анатомія. Гіпофіз

гормони – біологічно активні речовини;медіатори - індикатори метаболічних процесів;

кейлони - це речовини глікопротеїдної природи, які синтезуються соматичними клітинами, основна функція гальмування клітинного дозрівання; Гіпофіз є паренхіматозним органом зі слабким розвитком строми. Він складається з аденогіпофіза та нейрогіпофіза.антагоністи кейлонів – фактори зростання;

Передня частка складається з епітеліальних тяжів трабекул, між якими проходять фенестровані капіляри. Клітини аденогіпофіза називаються аденоцитами. У передній частині їх 2 види: хромофільні та хромофобні.Хромофільні аденоцити розташовуються по периферії трабекул і містять у цитоплазмі гранули секрету, які інтенсивно забарвлюються барвниками та діляться на оксифільні та базофільні.

Оксифільні аденоцити поділяються на дві групи:соматотропоцити виробляють гормон росту (соматотропін), що стимулює поділ клітин в організмі та його зростання;

Лактотропоцити виробляють лактотропний гормон (пролактин, маммотропін). Цей гормон посилює ріст молочних залоз та секрецію ними молока під час вагітності та після пологів, а також сприяє утворенню в яєчнику жовтого тіла та виробленні ним гормону прогестерону.

Базофільні аденоцитиподіляються також на два види: тиротропоцити - виробляють тиреотропний гормон, цей гормон стимулює вироблення щитовидної залози тиреоїдних гормонів;

гонадотропоцити поділяються на два види - фолітропоцити виробляють фолікулостимулюючий гормон, у жіночому організмі він стимулює процеси овогенезу та синтез жіночих статевих гормонів естрогенів. У чоловічому організмі фолікулостимулюючий гормон активує сперматогенез. Лютропоцити виробляють лютеотропний гормон, який у жіночому організмі стимулює розвиток жовтого тіла та секрецію ним прогестерону.

Ще одна група хромофільних аденоцитів – адренокортикотропоцити. Вони лежать у центрі передньої частки та виробляють адренокортикотропний гормон, що стимулює секрецію гормонів пучкової та сітчастої зонами кори надниркових залоз. Завдяки цьому адренокортикотропний гормон бере участь у адаптації організму до голодування, травм, інших видів стресу.

Хромофобні клітини зосереджені у центрі трабекул. Ця неоднорідна група клітин, у якій виділяють такі різновиди: незрілі, малодиференційовані клітини, які відіграють роль камбію для аденоцитів; виділили секрет і тому не забарвлюються в Наразіхромофільні клітини;

фолікулярно-зіркові клітини - невеликих розмірів, що мають невеликі відростки, за допомогою яких вони з'єднуються одна з одною та утворюють мережу. Функція їх незрозуміла.

Середня часткаскладається з переривчастих тяжів базофільних та хромофобних клітин. Є кістозні порожнини, вистелені війчастим епітелієм і містять колоїд білкової природи, в якому відсутні гормони. Аденоцити проміжної частки виробляють два гормони: меланоцитостимулюючий гормон, він регулює пігментний обмін, стимулює вироблення меланіну в шкірі, адаптує сітківку у баченні у темряві, активує кору надниркових залоз; ліпотропін, який стимулює жировий обмін.

Задня частка або нейрогіпофіз має нейрогліальну будову. У ній гормони не виробляються, лише накопичуються. Сюди надходять за аксонами і депонуються в тільцях Герінга вазопресин та окситоциннейрогормони переднього гіпоталамуса. Складається нейрогіпофіз з епендимних клітин – пітуїцитів та аксонів нейронів паравентрикулярних та супраоптичних ядер гіпоталамуса, а також кровоносних капілярів та тілець Герінга – розширень аксонів нейросекреторних клітин гіпоталамуса. Пітуїцити займають до 30% обсягу задньої частки. Вони мають відростчасту форму і утворюють тривимірні мережі, оточуючи аксони та терміналі нейросекреторних клітин. Функціями пітуїцитів є трофічна та підтримуюча функції, а також регуляція виділення нейросекрету з терміналів аксонів до гемокапілярів.

Покривний епітелій. Морфо-функціональна характеристика, класифікації (морфо-функціональна та генетична). Фізіологічна регенерація, локалізація камбіальних клітин різних видів епітелію.

ОНТОГЕНЕТИЧНА (ФІЛОГЕНЕТИЧНА) КЛАСИФІКАЦІЯ

○ епідермальні

○ ентодермальні

○ цілонефродермальні

○ епендимогліальні

○ ангіодермальний

ПОКРОВНІ ЕПІТЕЛІЇ

Одношарові епітелії

1.1. Одношарові однорядні

1.2. Одношарові багаторядні

1.1.1. одношаровий однорядний плоский

● мезотелій

● ендотелій

1.1.2. одношаровий однорядний кубічний

1.1.3. одношаровий однорядний призматичний (циліндричний)

1.2. Одношарові багаторічні епітелії:

● 1.2.1. одношаровий багаторядний призматичний

○ Реснитчастий (миготливий)

○ Безрісчастий

2. Багатошарові епітелії

2.1. Перехідний епітелій:

1. базальний

2. проміжний

3. поверхневий

2.3. Багатошаровий плоский ороговіючий:

ХАРАКТЕРИСТИКА ПОКРОВНИХ ЕПІТЕЛІВ

Одношарові епітелії за ознакою кількості рядів клітин в епітеліальному пласті поділяються на одношарові однорядні та одношарові багаторядні (див. Морфологічну класифікацію епітеліїв).

Одношаровий однорядний плоскийепітелій представлений

в організмі:

- мезотелієм і

Перехідний епітелій:

Мезотелій покриває серозні оболонки. Клітини плоскі, мають полігональну форму та нерівні краї. Ядросодержащая частина клітини товстіша, тут розташовані ядро ​​(у кількості 1-3) і органели.

Ендотелій – вистилає кровоносні та лімфатичні судини, камери серця.

Одношаровий однорядний кубічний епітелій. Вистилає частину ниркових канальців. Клітини мають кубічну форму. Їхні апікальні поверхні звернені до просвіту канальця. Базальні частини лежать на базальній мембрані.

Округлі ядра дещо зміщені до базальних відділів клітин.

Гіпофіз – це залізо ендокринної системи. Вона знаходиться у головному мозку під основною кіркою. Цей орган має округлу форму і прикритий сідлоподібними кістками черепа, що його захищають. Гіпофіз це невелика залоза, розмір приблизно нагадує насіння. Знаходиться в районі за носом, прямо за основою мозку голови. Гіпофіз дуже впливає на правильну роботу організму людини.

За що відповідає ця залоза?

Заліза гіпофіз виконує величезну роль у функціонуванні організму людини. Від неї залежить, як працюватиме система обміну речовин в організмі людини. Ця залоза за своєю будовою є передньою і задньою частинами, або іншою їхньою назвою нейро- і адено-гіпофіз.

Передня частина становить вісімдесят відсотків ваги загальної ваги всього гіпофіза.

Задня частка у свою чергу поділяється на такі три частини:

1. Називається дистальна чи передня, перебувати у ямці гіпофіза.
2. Проміжна частина залози знаходиться в районі нейрогіпофіза.
3. Бугорна частина, спрямована вгору і з'єднана з лійкою гіпоталамуса.

Формування залози в ембріоні людини починає відбуватися вже на 4, 5 тижні після зачаття дитини. На цій стадії з'являються гіпофізарні артерії, які є відгалуженнями сонної артерії та через які відбувається кровопостачання гіпофіза.

Кожна з часток гіпофіза відрізняється один від одного за структурою та функціями. Також вони мають кожен свій незалежний кровообіг і по-своєму пов'язані з гіпоталамусом.


Задня частка.Функцією задньої частки є вироблення АДГ (антидіуретичного гормону), окситоцину та інших нейрофізінів.

Цікавим є той факт, що призначення та функції нейрофізінів сучасної медицинине відомі.

АДГ відповідає за баланс рідини в організмі людини, через контроль нирок, які виділяють або затримують рідину в організмі. Цей контроль здійснюється за допомогою виділення АДГ у кров. Це є командою для нирок, вони починають затримувати рідину і навпаки якщо АДГ не виділяється, то нирки позбавляються рідини.

Окситоцин це гормон, який контролює здатність матки скорочуватися перед початком родової діяльності. Також він бере участь у процесі утворення молока у жінок, які стали матір'ю. Дуже велике значенняцей гормон надає й у організмі чоловіків. Коротко можна сказати, що від нього залежить повноцінне зростання чоловічого організму.

Передня частка.Ця частина займається відтворенням гормонів, які контролюють роботу наступних залоз:

• Щитоподібна.
• Статеві залози чоловіків та жінок.
• Надниркові залози.

Гормони, які впливають на інші залози та відтворюються в передній частці:

• Тиреотропний гормон, безпосередньо впливає на щитовидну залозу.
• Адренокортикотропний гормон (АКТГ), що регулює діяльність зовнішньої частини надниркових залоз.
• Пролактин впливає на стимулювання молока в жіночому організмі. Слід зазначити, що кількість цієї речовини в організмі жінки надмірно призводить до гальмування циклу менструації та процесу овуляції. Тобто поки жінка не перестане годувати грудьми, їй необхідно утриматися, щоб завагітніти повторно. Вплив на чоловічий організм не вивчений.

Хвороби гіпофіза

Порушення нормальної роботи гіпофіза може призвести до таких захворювань:

• Акромегалія.
• Синдром Шихана.
• Хвороба Іценка-Кушінга.
• Гіпофізарний нанізм.
• Адіпозо-генітальна дистрофія та інші тяжкі захворювання.

Дуже поширеними та тяжкими захворюваннями гіпофіза є різного типу пухлини. Здебільшого є залози. Однак є велика ймовірність, що вони можуть стати . На цей процес може впливати ген р 53, який є у деяких людей, він корелює з такими видами пухлин і приводить у дію їх агресивна поведінка. Також є такий вид як пітуїтарна пухлина. Цей різновид пухлин зустрічається не часто.

Діагностуються ці захворювання завдяки обстеженню мозку голови та гіпофіза на магнітно-резонансному томографі. Пухлини залози розрізняють та класифікують за обсягом. Їх розрізняють на аденоми: мікро (діаметром до 10 мм.) та макро (діаметром понад 10 мм.).

Є трохи невеликий відсоток, при якому пухлину залози можна передати статевим шляхом. Але такі випадки трапляються досить рідко, тому ця хвороба не відноситься до хвороб, що передаються у спадок. Отримати захворювання гіпофіза можна у будь-якому віці, проте невелику перевагу до схильності мають люди похилого віку.

Пацієнти з такими захворюваннями перебувають у групі ризику. При цьому існує велика ймовірність утворення ендокринної неоплазії. 1 типу або МЕН 1. При цьому є можливість появи злоякісних утворень у різних районах ендокринної системи. Для боротьби із цим застосовуються тестування генетики людини. При підозрі на ці захворювання проводяться цілі діагностичні програми. Сюди можуть входити такі процедури: магнітно-резонансна томографія мозку голови та самої залози, офтальмологічне обстеження тощо.

Симптоми захворювання гіпофіза

Симптоми захворювання даної залози виявляються внаслідок впливу пухлин на органи, що знаходяться по сусідству. Це можуть бути часті боліу голові, часткове порушення роботи прямого та периферичного зору, нудота та блювання, погана переносимість холоду на тіло людини, випадання волосся, постійна змінаваги тіла.

Деякі пухлини (гормонально активні) призводять до порушення гормонального рівня. Вони призводять до виникнення активних гормональних новоутворень, що у свою чергу проявляється у особливих симптомах та ознаках.

При синдромі Кушинга виникають такі симптоми: утворення великих відкладень жиру у різних областях живота, спини та грудей; підвищення кров'яного тиску, атрофія м'язів, розтяжки та синці. Також симптомом є місяцеподібне обличчя та горб у районі спини.

Гіпофіз (мозковий придаток, пітуїтарна залоза) - це ендокринна залоза, розташована біля основи головного мозку в турецькому сідлі основної кістки черепа і тісно пов'язана анатомічно та функціонально з гіпоталамічною областю мозку гіпофізарною (інфундибулярною) ніжкою - виростом вирви III шлуночка.

Гіпофіз виділяє кілька гормонів, що регулюють активність інших ендокринних залоз (тропні гормони) і кілька гормонів, що мають безпосередню периферичну дію. Сам гіпофіз у свою чергу перебуває під контролем нейросекреторних ядер гіпоталамуса. Деякі гіпофізарні гормони самостійно утворюються в нейросекреторних клітинах гіпоталамусу і далі переміщуються в гіпофіз.

Гіпофіз складається з трьох основних частин - передньої, середньої та задньої часткою. Передня та середня частки мають епітеліальну структуру та об'єднані назвою «аденогіпофіз». Задня частка гіпофіза, або нейрогіпофіз, є виростом мозку і складається з модифікованих клітин нейроглії (пітуїцитів).

Аденогіпофіз (передня частка гіпофіза) виробляє вісім гормонів (Наведено назви гормонів, рекомендовані Міжнародною комісією з біохімічної номенклатури, у дужках - традиційні назви та їх скорочення.:

1. фолітропін (фолікулостимулюючий гормон, ФСГ);
2. лютеотропін (лютеїнізуючий гормон, ЛГ; гормон, що стимулює інтерстиціальні клітини тестикул - ДСІК):
3. пролактин (лютеомаммотропний гормон, ПРЛ, ЛТГ);
4. кортикотропін (адренокортикотропний гормон, АКТГ);
5. тиреотропін (тиреотропний гормон, ТТГ);
6. соматотропін (соматотропний гормон, СТГ);
7. ліпотропін (ліпотропний гормон, ЛТГ);
8. меланотропін (меланоцитостимулюючий гормон, МСГ).

Перші сім гормонів виробляються в передній частці гіпофіза, восьмий – у середній частці.

Фолітропін (ФСГ). У жіночому організмі ФСГ стимулює ріст і дозрівання оваріальних фолікулів, у чоловічому організмі - ріст і проліферацію семяутворюючих канальців яєчка та процес сперматогенезу.

Лютотропін (ЛГ, ГСП К). Цей гормон сприяє завершенню дозрівання яйцеклітин, процесу овуляції та утворення жовтого тіла. У чоловічих особин сприяє диференціації інтерстиціальної тканини яєчкаактивні клітини Лейдіга і стимулює продукцію статевих гормонів.

Пролактін (ПРЛ, ЛТГ). Цей гормон відноситься, як ФСГ і ЛГ, до групи гонадотропних гормонів, підтримуючи певною мірою гормональну діяльність жовтих тіл і тим самим виконуючи функцію тропного гормону. Однак ПРЛ має і пряму периферичну дію безпосередньо на молочні залози, стимулюючи утворення молока. У чоловічих особин Прл, ймовірно, є додатковим фактором зростання передміхурової залози та інших придаткових статевих органів.

Кормукомопін (адренокортикотропний гормон-АКТГ) . Гормон стимулює проліферацію клітин кори надниркових залоз, особливо в пучковій та сітчастій зонах, і є головним стимулятором біосинтезу глюкокортикоїдів, а також андрогенних кортикостероїдів. Певною мірою АКТГ бере участь у регуляції синтезу та секреції мінералокортикоїду альдостерону (впливаючи на трофіку кори над ниркових залоз).

Крім своєї основної функції - регуляції гормональної активності кори надниркових залозАКТГ сприяє мобілізації жирів з жирових депо та їх окисленню, посилює кетогенез. сприяє накопиченню глікогену в м'язах та транспорту в них амінокислот. В умовах стресу АКТГ не тільки стимулює утворення кортикостероїдів, а й їхнє руйнування в печінці. Адренокортикотропний гормон діє також на меланофори, викликаючи посилення пігментації шкіри та її потемніння.

Тиреотропін (ТТГ) . Специфічна дія ТТГ полягає у стимуляції гормональної активності щитовидної залози. Він впливає на всі фази біосинтезу тиреоїдних гормонів - тироксину і трийодтироніну: стимулює транспорт йодидів у клітини щитовидної залози, окислення їх у молекулярний йод, поєднання його з тирозином, синтез гормонів, їх звільнення із зв'язку з тиреоглобуліном. Можливі деякі механізми стимуляції тиреоїдних ефектів тиреотропіном. Тиреотропін сприяє проліферації фолікулярних клітин щитовидної залози.

Соматотропін (СТГ гормон росту) . Соматотропний гормон не є регулятором іншої ендокринної залози, а гормоном з прямим впливом на клітини-мішені периферичних тканин. Цей гормон має виражену білковоанаболічну та ростову дію, значною мірою визначаючи темп розвитку організму та його остаточні розміри. Соматотропін стимулює транспорт амінокислот з крові в клітини та їх утилізацію в протеосинтезі, зростання та розвиток скелета, активізуючи процеси хондро-, остеогенезу та ін. Механізми ростових ефектів СТГ реалізуються на рибосомальному рівні, проте не безпосередньо, а за участю групи пептидів СТГ у периферичних тканинах, - про соматомединов.

Поряд із «повільними» ростовими ефектами СТГ має властивість викликати «швидкі» метаболічні ефекти, опосередковані аденілатциклазною системою. До таких ефектів відносяться, зокрема, посилення ліполізу, кетогенезу та глікогенолізу, зміна проникності клітинних мембран, гальмування утилізації глюкози в деяких тканинах, загальна гіперглікемічна дія та ін. Деякі з «швидких» метаболічних ефектів мають протилежну інсуліну спрямованість і тому СТГ діабетогенним гормоном. З усіх гіпофізарних гормонів соматотропін має найбільшу видову специфічність.

Ліпотропін (ЛПГ). В даний час найбільш вивчений β-ліпотропін. поліпептид, який поряд з іншими гіпофізарними гормонами має жиромобілізуючу дію та стимулює використання жирів в енергетичному обміні. Крім β-ліпотропіну, в аденогіпофізі виробляються інші ліпотропні фактори.

Меланотропін (АСГ). Гормон утворюється у проміжній (у людини – рудиментарній) частці гіпофіза. Викликає дисперсію пігментних гранул – меланосом у меланоцитах, що проявляється потемнінням шкіри. Пігментний ефект МСГ пов'язаний також із його стимулюючим впливом на ферментні системи меланоцитів, що беруть участь у синтезі меланіну. Крім впливу на пігментацію, МСГ здатний надавати деякий вплив на жировий та білковий обміни.

формування ембріона; функцію нервової системи.

Секреторну активність аденогіпофіза контролює кілька гіпоталамічних факторів - пептидних гормонів, що надходять по портальних судинах з нейросекреторної тканини серединного підвищення гіпоталамуса безпосередньо до залозистих клітин гіпофіза. Тут вони стимулюють або гальмують їхню секреторну активність. Стимулюючі чинники одержали назву «рилізинг-фактори». або «ліберини» (сучасніший термін), а гальмівні - «статпни» (табл. 15.1).

Деякі ліберини в даний час точно не ідентифіковані і саме їхнє існування сумнівне (пролактоліберин, фактор ЛПГ, що активізує, меланоліберин). Щодо деяких статинів також поки що достовірних даних немає. Крім основної системи ліберинів і статинів, в регуляції аденогіпофіза можуть брати участь інші додаткові фактори та механізми: позагіпоталамічні нейропептиди, ангіотензин-П, симпатична нервова система та ін.

В цілому система гіпоталамо-гіпо-фізарної нейроендокринної регуляції (включаючи керовані периферичні залози та тканини-мішені) побудована на основі зворотних зв'язків та схематично представлена ​​на рис. 15.1.

Типові форми порушень функції аденогіпофіза.

Існують такі найважливіші форми порушень функцій аденогіпофіза:

• гіпофункціональні стани (гіпопітуїтаризм);
• гіперфункціональні стани (гіперпітуїтаризм);
• первинно гіпофізарні;
• вторинні (гіпоталамічні);
• парціальні;

тотальні (пангіпопітуітаризм); ранні до статевого дозрівання; пізні (у дорослих)Гіпопітуїтаризм . Причинами гіпопітуїтаризму можуть бути хромофобні (гормонально неактивні) аденоми передньої частки гіпофіза, стани після хірургічного лікування гіпофізарним аденом і післяпологові некрози аденогіпофіза. Тотальний гіпопітуїтаризм може бути також спричинений механічною травмою, тромбозом судин, крововиливом, інфекціями та інтоксикаціями, тривалим голодуванням. Іноді важка гіпофізарна недостатність виникає внаслідок патологічних процесів у гіпоталамусі.

Мал. 15.1. - Стимуляція; - гальмування; пунктиром позначені гальмівні зв'язки

Прояви тотального гіпопітуїтаризму (гіпофізарної кахексії, хвороби Сіммондса) характеризуються картиною різкого виснаження, передчасного старіння, тяжкими обмінно-трофічними розладами, порушеннями функції периферичних гіпофіззалежних ендокринних залоз. Схуднення відбувається за рахунок зникнення підшкірного жирового шару та інших жирових відкладень, атрофії м'язів та внутрішніх органів. Воно може розвиватися поступово (із втратою маси тіла приблизно 3 - 6 кг на місяць), але зустрічаються і так звані галопуючі форми, коли хворі втрачають до 20-25 кг протягом одного місяця. Часто розвиваються диспепсичні розлади: блювання, проноси, біль у животі, атонія кишечника, відраза до їжі. Виникає виражена гіпотензія аж до колапсу.

Виснаження в термінальній стадії захворювання може бути настільки різко виражене, що хворі нагадують скелет, обтягнутий шкірою, повністю байдужі до навколишнього та до власної долі, що нерухомо лежать у стані повної прострації. Своєрідною формою пангіпопітуїтаризму є хвороба, або синдром, Шихена, що виникає як післяпологове ускладнення. В основі захворювання зазвичай лежить значна і своєчасно не відшкодована крововтрата під час пологів, що супроводжується спазмом судин передньої частки гіпофіза. При тривалому спазмі судин можуть розвиватися ішемічний некроз гіпофіза та типова картина гіпофізарної кахексії, але в більшості випадків розлади не настільки різко виражені.

Атрофія гіпофіза, що супроводжується кахексією, викликається тривалим голодуванням (особливо білковим).

Варіантом подібного патогенезу тотального гіпопітуїтаризму є психогенна анорексія, що розвивається спочатку на ґрунті будь-яких психотравмуючих ситуацій, а потім переходить у стійку відразу до їжі. Можливо, у всіх подібних випадках існує схильність як з боку нервово-психічної сфери, так і гіпоталамо-гіпофізарної системи.

Парціальний гіпопітуїтаризм виникає внаслідок недостатності будь-якого одного тропного гормону (хоча строго моногормональні форми патології майже зустрічаються).

Наведемо найбільш характерні та часті захворювання, в основі яких лежить часткова аденогіпофізарна недостатність.

Гіпофізарна карликовість, або гіпофізарний нанізм (від грец. nanos - карлик), - захворювання, що характеризується різкою затримкою зростання, а також статевим недорозвиненням внаслідок недостатнього утворення соматотропіну та гонадотропінів, що виникає вже на стадії внутрішньоутробного розвитку. Тому маса новонароджених зазвичай значно менша від нижньої межі норми, надалі відставання в зростанні та масі прогресує, і фізичний розвитокрано припиняється. Зростання нижче 130 см прийнято вважати карликовим, трапляються хворі нижче 100 см.

Гіпофізарна карликовість зазвичай не супроводжується грубими порушеннями статури, проте у дорослих карликів зберігаються пропорції тіла, властиві молодшому. дитячого вікуз переважанням довжини тулуба над довжиною кінцівок. Характерно зморшкувате обличчя, що рано набуває старечого вигляду, часто буває важко визначити по обличчю підлогу карлика та його вік.

Як правило, спостерігається недорозвинення статевої системи (статевих залоз, статевих органів та вторинних статевих ознак), що призводить до безпліддя. У психічному розвитку істотних порушень зазвичай немає, хоча часто відзначаються деяка інфантильність у поведінці, зниження пам'яті і розумової працездатності.

Яких-небудь специфічних етіологічних факторів гіпофізарного нанізму не виявлено, і як причини даного захворювання можуть, мабуть, виступати багато патогенних впливів і патологічних процесів, у тому числі у матері під час вагітності.

Гіпофізарний гіпогонадизм, або недостатність гонадотропінів виявляються на ранніх стадіяхрозвитку у чоловічих особин у вигляді евнухоїдизму, у жіночих – гіпофізарного інфантилізму.

Для хлопчиків і юнаків, які страждають на євнухоїдизм, характерні високий ріст, довгі тонкі кістки кінцівок, вузькі плечі і відносно широкий таз, слабкий розвиток скелетної мускулатуритонка бліда шкіра. Специфічні ознаки гіпогонадизму проявляються у недорозвиненні статевих залоз, зовнішніх статевих органів та вторинних статевих ознак, характерні мізерне зростання волосся на обличчі, високий тембр голосу. Нерідко відзначаються поведінкові особливості, які не властиві чоловічим особинам. Ознаки евнухоїдизму зберігаються і у дорослих хворих, які зазвичай не здатні до дітонародження.

Для гіпофізарного жіночого інфантилізму також характерна слабка, субтильна статура без виражених ознак, властивих жіночому організму. Недорозвинені молочні залози, що пізно з'являються менструації; зазвичай, є різні порушення менструального циклу. Характерні легка психічна ранимість, нестійкість настрою. Виражені форми гіпофізарного інфантилізму супроводжуються нездатністю до зачаття чи різними порушеннями вагітності.

Яких-небудь специфічних етіологічних факторів гіпофізарного гіпогонадизму не встановлено, і як такі можуть виступати різні патогенні агенти, що реалізують свою дію на рівні гіпоталамуса та гіпофіза.

Нейроендокринне ожиріння може виявлятися численними варіантами, що відрізняються за своїми патогенетичними механізмами. В основі деяких з них лежить недостатній біосинтез в аденогіпофізі жиромобілізуючого поліпептиду ліпотропіну внаслідок ураження самого гіпофіза або гіпоталамічних центрів із вторинним залученням гіпофіза. Для гіпофізарного ожиріння характерне надлишкове відкладення жиру на животі, спині та в проксимальних відділах кінцівок при відносній «худобі» дистальних відділів - передпліч і гомілок.

Адіпозогенітальна дистрофія (хвороба Фреліха) – захворювання, що проявляється двома основними синдромами – ожирінням та гіпогонадизмом. Хвороба розвивається при вроджених змінах гіпототаламуса та гіпофіза або ураженнях проміжного мозку різними патогенними факторами, у тому числі інфекціями, в ембріональному та постембріональному періодах. Трапляються випадки цього захворювання без видимих ​​змін гіпоталамуса та гіпофіза. Адіпозогенітальна дистрофія

проявляється дифузним ожирінням з переважним відкладенням жиру в ділянці грудей, живота, тазу, стегон та обличчя. Розвиток первинних та вторинних статевих ознак різко затримано; при виникненні захворювання на більш пізні періоди життя відзначається зворотний розвиток геніталій.

Дефіцит кортикотропіну (АКТП) і тиреотропіну (ТТЛ) призводить відповідно до вторинних або третинних (гіпофізарних або гіпоталамічним форм гіпокортицизму та гіпотиреозу (дані форми патології розглядаються в підрозділах, присвячених патофізіології надниркових залоз та щитовидної залози).меланотропіну клінічного значення немає.

Гіперпітуітаризм.

Гіперпродукція аденогіпофізарних гормонів, як правило, має парціальний характер і виражається в наступних найчастіших формах.

Гіпофізарний гігантизм розвивається внаслідок надмірної секреції соматотропіну, на ранніх стадіях розвитку організму призводить до гіпофізарного гігантизму. Головне прояв захворювання - посилене зростання, що виходить межі норм верхньої кордону цього віку, статі, раси. Відомі випадки, коли хворі досягали до 10-річного віку росту 190 см, до 18-річного - 250 см. Зустрічаються гіпофізарні гіганти зростанням понад 260 см. Грубих диспропорцій статури зазвичай не спостерігається, але надмірною відносною довжиною відрізняються передпліччя з подовженим обличчям. М'язова система на початку захворювання здебільшого розвинена добре, але надалі виникають м'язова слабкість, швидка стомлюваність, іноді м'язова гіпотрофія.

У деяких випадках розміри внутрішніх органів непропорційно великі, в інших випадках відстають від росту тіла і виникає їх відносна функціональна недостатність (зокрема, серцево-судинної системи). У більшості випадків спостерігається гіперглікемія, може розвинутись цукровий діабет. З боку статевої сфери зазвичай відзначаються явища більш менш вираженого гіпогеніталізму. Часто відзначаються різні не різко виражені відхилення у психічній сфері. Гігантизм може супроводжуватись патологією інших периферичних ендокринних залоз.

Причиною гігантизму є пухлинні процеси (еозинофільна аденома) та гіперплазія еозинофільних клітин передньої частки гіпофіза, пов'язана з надмірними стимулюючими впливами гіпоталамуса. Нерідко простежується зв'язок із перенесеними у дитинстві інфекційними захворюваннями. Певне значення має спадкова схильність. Нерідко етіологія гігантизму залишається невідомою.

Акромегалія розвивається внаслідок надмірної продукції соматотропіну у дорослих. Захворювання характеризується відновленням периостального зростання кісток, унаслідок чого відбуваються їхнє потовщення та деформація. Анаболічна дія СТГ проявляється також у збільшенні маси м'яких тканин та внутрішніх органів. Акромегалія, як правило, супроводжується стійкою гіперглікемією і часто супутнім цукровим діабетом, обумовленим недостатністю інсулярного апарату; нерідко спостерігаються симптоми порушень функцій інших ендокринних залоз.

Прояви акромегалії характеризуються численними суб'єктивними симптомами: головним болем, слабкістю, сонливістю, болями у суглобах, зниженням гостроти зору, статевими розладами. Дуже характерні поступові зміни зовнішності: укрупнення рис обличчя та збільшення дистальних відділів кінцівок (кистей та стоп). Потовщуються кістки черепа, виступають надбрівні та вилицьові дуги, щелепи видаються вперед. Збільшуються ніс, губи, вуха, язик; грубіє голос, виникають трофічні розлади шкіри та ін. Етіологія акромегалії така сама, як у гіпофізарного гігантизму.

Як і при викликаному еозинофільною аденомою гігантизмі, різноманітні прояви акромегалії пов'язані як із визначальним значенням збільшеного утворення соматотропіну та деяких інших гормонів, так і безпосередньо зі зростанням інтракраніальної пухлини.

Раннє статеве дозрівання та інші порушення у статевій сфері обумовлені надмірною секрецією аденогіпофізом гонадотропінів. Ранні форми патології виявляються у явно передчасному статевому дозріванні. Вже у віці 6-7 років розвиваються статеві залози, у хлопчиків починається сперматогенез; у дівчаток - дозрівання фолікулів, овуляція та менструації, з'являються властиві пубертатному періодувторинні статеві ознаки.

Гіперпродукція гонадотропінів у дорослих проявляється в основному у жінок у вигляді порушень оваріально-менструального циклу та нормального перебігу вагітності.

Синдром персистуючої лактації викликаний надмірною продукцією пролактину. Він проявляється у жінок двома головними симптомами: безперервним виділенням молока з молочних залоз, не пов'язаним із вагітністю та годуванням дитини (галактореєю), та відсутністю менструацій (аменореєю). У чоловіків виникає зниження статевої активності та рідше – гінекомастія. Найбільш частою причиною захворювання служить пролактин-продукуюча аденома гіпофіза пролактинома.

Гіперсекреція меланотропіну проміжною часткою гіпофіза. що призводить до потемніння шкіри, самостійного патологічного значення немає і є лише ознакою деяких інших ендокринних порушень.

Типові форми порушення функції нейрогіпофіза.

Гормони нейрогіпофіза та їх основні ефекти.

Нейрогіпофіз секретує два гормони пептидної природи – антидіуретичний гормон (АДГ, вазопресин) та окситоцин. Обидва гормони утворюються в нейросекреторних клітинах переднього гіпоталамуса, надходять за їх аксонами в задню частку гіпофіза, виділяються з терміналей і накопичуються в нейрогіпофізі, звідки потім надходять у кровотік.

Антидіуретичний гормон посилює реабсорбцію води із сечі у дистальних відділах ниркових канальців та є найважливішим регулятором водного балансу організму. Епітелій дистальних ниркових канальців відрізняється відносно поганою проникністю для води. Тому вона не може вільно слідувати за натрієм, що реабсорбується в канальцях, і сеча стає відносно гіпотонічною. Під впливом АДГ стінка дистального канальця стає водопроникною, вода реабсорбується по осмотичному градієнту, відбувається концентрація сечі та зменшення її кінцевого об'єму.

Вазопресорний ефект АДГ виражений лише за його концентрації, у багато разів (приблизно 10 3) перевищує антидіуретичну. У фізіологічних умовах вазопресорна дія зазвичай не виявляється.

Основним регулюючим секрецію АДГ фактором є осмотичний тиск крові, який сприймається осморецепторним апаратом, розташованим у тій же ділянці гіпоталамуса, де утворюється АДГ. При підвищенні осмотичного тиску крові секреція АДГ посилюється, стимулюється реабсорбція води у ниркових канальцях та гіперосмія крові усувається. При зниженні осмотичного тиску крові відбуваються протилежні процеси. Опосередковано через реабсорбцію натрію у регуляції секреції АДГ бере участь альдостерон, у свою чергу пов'язаний із змінами об'єму крові та ниркового кровотоку.

На секрецію АДГ надають певний вплив інші чинники: висока температура стимулює, а низька гальмує секрецію; посилюють її стресорні фактори нікотин, морфін та ін.

Окситоцин викликає скорочення м'язів матки в процесі пологів та активує процес лактації в період годування. Про функції окситоцину в чоловічому організмі достовірних відомостей немає.

Окситоцин бере участь у репродуктивних процесах і, відповідно, його секреція стимулюється імпульсами, пов'язаними з цими процесами: розтягуванням пологових шляхів, подразненням зовнішніх статевих органів, а також грудних сосків під час годування груддю.

Порушення функцій нейрогіпофіза.

Недостатність ефектів антидіуретичного гормону клінічно проявляється як так званого нецукрового діабету.

Існують дві різні за етіологією форми цього захворювання:

1. первинна форма, пов'язана з пухлинами гіпоталамуса або впливом на нього різних інших факторів, що ушкоджують;
2. сімейна (спадкова) форма, обумовлена ​​ферментним дефектом та нездатністю до синтезу гормону.

Рідше зустрічаються ще дві форми захворювання, пов'язані або з генетично обумовленим дефектом ниркових рецепторів АДГ, або з набутим зниженням їхньої чутливості до гормону.

Головним проявом нецукрового діабету є постійна поліурія, що сягає деяких випадках 20 л/сут і більше. Вона супроводжується вторинною різко вираженою спрагою. Необхідність у частих сечовипусканнях (особливо вночі) та постійному питті викликають у хворих вкрай тяжкий суб'єктивний стан. У разі невідшкодування втрати води та електролітів легко виникає дегідратація організму.

Гіперсекреція АДГ, звана гіпергідропексічним синдромом (синдромом Пархона), може виникати після пошкоджень мозку (зокрема, після нейрохірургічних втручань), при підвищенні внутрішньочерепного тиску, можливо, після інфекційних захворювань, а також в результаті ектопічної продукції АДГ або подібних до нього речовин пухлинами неендокринних органів (особливо легень). Захворювання проявляється олігурією, гіпергідратацією та пов'язаною з гемодилюцією гіпонатріємією.

Гіпосекреція окситоцину може виникати при первинних формах діабету нецукрового, проте характерних проявів вона не має. Лише деяких випадках з'являються труднощі при грудному годівлі.

Гіперсекрецію окситоцину у людини не описано.

Стоматологічні прояви патології гіпофіза та гіпоталамуса.

Гіпофізектомія . Видалення гіпофіза спричиняє уповільнення швидкості росту кісток, пригнічення енхондрального окостеніння, зниження остеобластичної активності та порушення процесу кальцифікації. Після видалення гіпофіза спостерігаються важкі форми патології пародонту, що виражаються у розладі остеогенезу в альвеолярних кістках та міжзубних перегородках. дегенерації сполучнотканинної зв'язки ясен. Пригнічення функції гіпофіза шляхом опромінення у щурів викликає запалення та ретракцію ясен, зміни у пародонті.

У механізмі змін у мінералізованих тканинах при зниженні функції гіпофіза важлива роль належить порушення мінерального та білкового обміну. У цьому основне значення належить соматотропному гормону, запровадження якого після гипофизэктомии викликає нормалізацію обмінних процесів, стимуляцію епітелізації ран.

Церебрально-гіпофізарний нанізм . Зміни різних видів обміну у хворих на гіпофізарну карликовість знаходять своє відображення в стані зубів, пародонту і щелепних кісток.

При гіпофізарному нанизмі череп порівняно великий, а лицьовий скелет навіть у зрілому віці нагадує будову кісток дитини.

Затримка росту лицьового скелета особливо виражена в дистальному відділі, при цьому у чоловіків усі лінійні параметри основи черепа зменшені, а у жінок за нормальної довжини переднього відділу основи черепа спостерігається зменшення заднього відділу основи черепа.

При гіпофізарному нанізмі, пов'язаному з нестачею сомато-, тирео-, гонадотропного та інших гормонів, спостерігаються значні зміни в зубощелепному апараті, що виражаються у порушенні трьох основних ознак фізіологічного прорізування зубів: терміну, парності та послідовності. Ці порушення більш виражені в постійному прикусі.

Акромегалія . Кістки лицьового черепа при акромегалії ростуть нерівномірно, особливо значно збільшуються розміри нижньої щелепи, яка стає масивною та виступає вперед. При цьому розміри коренів зубів у співвідношенні з тілом нижньої щелепи виявляються коротшими. Відбувається збільшення кута між основою та гілкою нижньої щелепи. Така картина зазвичай спостерігається при тривалому перебігу захворювання.

Виявляється виражене розширення хрящового шару суглобової голівки нижньої щелепи. Підборіддя висувається вперед і розвивається неправильне співвідношення щелеп. З подовженням гілки нижньої щелепи пов'язане притуплення її кута. Зростання нижньої щелепи обумовлено збільшенням реактивності хрящового центру виростка нижньої щелепи, а також від вінцевого відростка та кута щелепи. За рахунок надмірного розвитку альвеолярних відростків збільшується відстань між зубами.

Характерним є поєднання остеосклерозу з нерезко вираженим остеопорозом щелепних кісток, а також гіперостоз переднього відділу щелепи. Нерівномірне збільшення щелеп супроводжується утворенням патологічного прикусу, збільшенням відстані між зубами. Утворення трьом пов'язане зі зростанням щелеп та здавленням збільшеної у розмірі мови, що також призводить до утворення діастеми у передньому відділі щелеп.

Величина зубів при акромегалії не змінюється, але збільшується відкладення цементу в апікальній частині коренів (гіперцементоз), тому вони набувають характерної колбоподібної форми. Гіперцементоз розглядається як захисна реакція, при якій зуби набувають більшої стійкості до навантаження.

При акромегалії відзначається розвиток множинного карієсу. Іноді захворювання супроводжується гіперплазією слизових оболонок порожнини рота (відзначається збільшення розмірів язика, він важко втрутиться в порожнину рота і ускладнює мовлення хворого, при цьому на бічній поверхні язика можливі відбитки зубів. Внаслідок потовщення хрящової тканини горла і голосових зв'язок голос стає низьким і грубим. .

При акромегалії можлива гіпертрофія привушних слинних залоз.

Гігантизм . Розміри коронок зубів при гігантизмі не змінюються, але прискорюється формування коренів зубів, відзначається гіперцементоз верхівок коріння. Прискорюється розвиток зачатків постійних зубів, більш раннє прорізування і збільшення розмірів зубної дуги.

Відзначається прискорене зростання лицьових кісток, особливо нижньої щелепи, в якій 12 -літнього віку потовщується кортикальна пластинка і посилюється періостальна осифікація зон прикріплення м'язів та сухожиль.

Зміни лицевого скелета, щелеп та зубів при гігантизмі подібні до клінічних проявів акромегалії, вони найбільш виражені при тривалому перебігу захворювання.

Описано випадки парціального (часткового) гігантизму у дітей та дорослих. Вони виражаються у цьому, що з деяких дітей із цим захворюванням збільшуються розміри губ, щоки, вуха лише однієї боку обличчя, відповідно великі розміри коронок молочних зубів. Описано випадки парціального гігантизму сімейного характеру. При цьому наголошувалося на виступі вилицевої кістки, частини лобової кістки, збільшення розмірів однієї половини мови.

Гіпоталамічні (діенцефальні) синдроми . При передчасному статевому розвитку церебрального походження можуть бути різні зміни в зубощелепній системі. Вони виражаються у ранньому прорізуванні постійних зубів, і навіть у прискоренні формування. Зазначається прискорення кальцифікації коронок постійних зубів.

При передчасному статевому розвитку "скелетний" вік значно перевищує хронологічний, "зубний" вік зазвичай близький до хронологічного, але може випереджати його навіть на 8-10 років.

Адіпозогенітальна дистрофія. При цьому захворюванні відзначається запізнення прорізування молочних та постійних зубів, а також формування їх коріння, що відповідає загальному уповільненню розвитку організму; спостерігаються і аномалії прикусу. Зуби майже не уражаються карієсом. Часто спостерігається незарощення епіфізарних ліній хрящів, що можна пов'язати з нестачею зростання в довжину кісток лицьового скелета.

Хвороба Іценка-Кушінга. У щелепних кістках та м'яких тканинах порожнини рота у хворих виявляються зміни, подібні до тих, що спостерігаються при цих захворюваннях у скелеті, шкірі, слизових оболонках. Трофічні розлади слизової оболонки порожнини рота у хворих характеризуються набряклістю, ціанозом, трофічними ерозіями, виразками та тріщинами. У більшості випадків спостерігається остеопороз щелепних кісток, дистрофічні та запальні зміни у пародонті. Структура зубних тканин також схильна до змін: у значної кількості хворих виявлено зміни кольору емалі, крихкість, стирання зубів, утворення дентиклів у пульпі, облітерація зубної порожнини.

Стоматологічна захворюваність у таких хворих висока та супроводжується значною частотою руйнування зубів, дистрофічними та запальними змінами в пародонті та слизовій оболонці порожнини рота.

Девід Г. П. Стрітен, Арнольд М. Мозес, Майрон Міллер ( David H. P. Streeten, Arnold M.Moses, Myron Miller)

Існують дві багато в чому незалежні гіпоталамо-гіпофізарні системи, що включають нейрони супраоптичних та паравентрикулярних ядер, аксони яких проходять через ніжку гіпофіза в задню його частку. Гормони (вазопресин та окситоцин), що утворюються в різних гангліонарних клітинах, мігрують за аксонами у складі білків-попередників, куди входять і нейрофізіни. У нервових закінченнях нейрогіпофіза вони зберігаються в секреторних гранулах, звідки шляхом екзоцитозу гормони зі своїми нейрофізинами виділяються у кров'яне русло. Вазопресин, або антидіуретичний гормон (АВП, або АДГ), контролює переважно збереження води в організмі, і його секреція пов'язана з активністю центру спраги, який регулює споживання рідини. Окситоцин стимулює скорочення мускулатури матки та секрецію молока.

Секреція та дія вазопресину

Аргінін-вазопресин (АВП) є нонапептид, що складається з 6 амінокислот, замкнутих в кільце, до якого у вигляді бічного ланцюга приєднані ще 3 амінокислоти.

Механізм дії.Діючи на свої 2 -рецептори в дистальних відділах ниркових канальців, АВП перешкоджає екскреції води і сприяє концентрації сечі шляхом підвищення гідроосмотичного струму води з просвіту канальців через клітини збиральних трубочок в інтерстиціальний простір мозкового шару нирок. Саме завдяки цьому підтримується сталість осмоляльності та обсягу рідких середовищ організму. У високих концентраціях АВП діє на У 1 -рецептори, викликаючи звуження судин, що може мати місце при різкій гіпотензії або при інфузії вазопресину з лікувальною метою при кровотечі з варикозно-розширених вен стравоходу.

АВП, що секретується аксонами, що закінчуються в головному мозку, може брати участь у процесах навчання і пам'яті, а волокнами серединного піднесення, що секретується, - впливати на секрецію кортикотропіну.

Нормальні рівнігормону. Концентрацію АВП у плазмі та сечі можна визначити радіоімунологічним методом. Результати виражають або в одиницях дії, виходячи з пресорної активності препарату у щурів, або у вагових кількостях очищеного вазопресину. Біологічна активність аргінін-вазопресину становить приблизно 400 ОД/мг (1 мкЕД=2,5 пг). Гіпофіз людини за умов звичайного споживання рідини містить близько 8 ОД АВП. У тих самих умовах концентрація АВП у плазмі периферичної крові людини коливається від 1 до 3 мкЕД/мл. Рівень АВП у крові залежить від часу доби, досягаючи максимального пізно вночі та рано вранці та опускаючись до мінімального після полудня. В умовах нормальної гідратації у здорової людини гіпофіз за добу виділяє 400-550 мед АВП, а з сечею екскретується 10-35 мед. При 24-28-годинній дегідратації кількість секретованого гормону зростає в 3-5 разів, що супроводжується підвищенням його рівня в плазмі та сечі.

Метаболізм.АВП інактивується у печінці та нирках переважно шляхом відщеплення кінцевого гліцинаміду з утворенням біологічно неактивної речовини. Приблизно 7-10% АВП, що секретується, виводиться із сечею у вигляді активного гормону.

Осморегуляція.У нормальних умовах секрецію АВП регулюють, головним чином, осморецептори, розташовані в гіпоталамусі. Зміни концентрації розчинених у плазмі речовин, що не проникають через клітинну мембрану, супроводжуються зміною об'єму осморецепторних клітин, що у свою чергу змінює електричну активність нейронів, що контролюють секрецію АВП. Осмотичні зрушення, що стимулюють секрецію АВП, збільшують та її освіту. Сервомеханізм між секрецією АВП та ефективною осмоляльністю плазми в нормі підтримує останню у дуже вузьких межах. Середня осмоляльність плазми у здорової людини після водного навантаження у кількості 20 мл/кг маси тіла становить 281,7 мосм/кг, а осмоляльність, що запускає секрецію АВП після введення сольового гіпертонічного розчину на тлі водного навантаження, - 287,3 мосм/кг. Таким чином, при переході від повного діурезу до початку антидіурезу під дією гіпертонічного розчину солі осмоляльність плазми змінюється лише на 5,6 мосм/кг, або на 2%.

Інфузія гіпертонічного сольового розчину з постійною швидкістю людині за умов водного навантаження призводить до лінійного зростання осмоляльності плазми у часі. Однак через якийсь термін, тривалість якого залежить від швидкості інфузії та концентрації сольового розчину, відбувається круте і прогресуюче падіння кліренсу вільної води без помітної зміни екскреції розчинених речовин або креатиніну. Ми визначили осмотичний поріг для секреції АВП в одиницях осмоляльності плазми на початок антидіурезу в таких умовах. У 73 здорових випробуваних антидіурез починався при середній осмоляльності 287 мосм/кг.

Регуляція об'ємом рідини. Зменшення обсягу плазми, сприймаючись рецепторами розтягування у лівому передсерді та, ймовірно, у легеневих венах, стимулює секрецію АВП шляхом ослаблення топічної інгібіторної імпульсації з лівого передсердя до гіпоталамусу. Нервові імпульси проходять по блукаючих нервах у ретикулярну формацію середнього та проміжного мозку і досягають супраоптичних та паравентрикулярних ядер, де інтегруються з іншими стимулами, що впливають на секрецію АВП. Цей механізм може активуватися позитивним тиском у грудній клітці при диханні, ортостатичним положенням тіла та розширенням судин під дією високої температури навколишнього середовища і спрямований на відновлення об'єму плазми. Іноді навіть долає осмотичне інгібування секреції АВП. Після зменшення об'єму плазми концентрація АВП може в 10 разів перевищувати його рівень, який обумовлюється гіпертонічністю плазми. Збільшення обсягу плазми інгібує секрецію АВП за рахунок протилежних механізмів, що викликають діурез та корекцію гіперволемії. Негативний тиск у грудній клітці при диханні, горизонтальне положення тіла, відсутність сили тяжкості (що має місце при космічних польотах), занурення у воду та вплив холоду – все це може активувати цей механізм.

Барорецепторні регуляція.Активація каротидних та аортальних барорецепторів у відповідь на гіпотензію викликає секрецію АВП. Гіпотензія, обумовлена ​​крововтратою, є найсильнішим стимулом і іноді супроводжується підвищенням рівня АВП у плазмі до 1000 мкЄД/мл. Така концентрація АВП може викликати різке звуження судин, що, ймовірно, бере участь у нормалізації артеріального тиску.

Нервова регуляція. Стимулюючий та інгібіторний вплив на гіпоталамус і, отже, на секрецію АВП може опосередковуватися нейротрансмітерами та пептидними нейромодуляторами, такими як ангіотензин II, дофамін та ендорфіни. Останньою ланкою, що зв'язує нервові шляхи з нейронами супраоптичного ядра, що здійснюють секрецію АВП, є, мабуть, ацетилхолін. Холінергічні та р-адренергічні стимули призводять до секреції АВП, тоді як атропін та а-адренергічна стимуляція гальмують цю секрецію, діючи, очевидно, лише на рівні гіпоталамуса. Емоційний стрес, блювання та біль можуть долати діурез. Останній може бути викликаний гіпнотичним навіюванням, умовнорефлекторним і вдиханням вуглекислоти.

Старіння.Процес старіння супроводжується зростанням секреції АВП у відповідь на підвищення осмоляльності плазми та прогресуючим збільшенням його концентрації у плазмі. Ці фізіологічні зрушення, мабуть, зумовлюють в осіб похилого віку велику затримку води в організмі та гіпонатріємію, незважаючи на одночасне зниження максимальної концентруючої здатності нирок у відповідь на АВП. Ці процеси відзначаються в осіб віком від 60 років і з віком прогресують.

Фармакологічні впливи.До фармакологічних засобів, що стимулюють секрецію АВП, відносяться нікотин, морфін, вінкристин, вінбластин, циклофосфамід, клофібрат, хлорпропамід та деякі трициклічні протисудомні речовини та антидепресанти. Етанол має діуретичні властивості та інгібує функцію нейрогіпофіза. Секрецію АВП пригнічують і деякі антагоністи наркотиків. В умовах експерименту хлорпромазин резерпін та фенітоїн зменшують вихід АВП з гіпофіза та збільшують його екскрецію із сечею, що призводить до втрати рідини. У людини фенітоїн та хлорпромазин також можуть інгібувати секрецію АВП та стимулювати діурез.

Реакція АВП на зневоднення та водне навантаження.В умовах позбавлення організму води виникають як осмотичний, так і об'ємний стимули до секреції вазопресину, оскільки при цьому збільшується осмоляльність плазми та зменшується її обсяг. Максимальна величина осмоляльності сечі при сухої варіює в залежності від осмоляльності мозкового шару нирок та інших внутрішньониркових факторів. У здорових осіб позбавлення води протягом 18-24 години рідко призводить до підвищення осмоляльності плазми більше 292 мосмоль/кг. При цьому стимуляція секреції АВП збільшує його концентрацію в плазмі до 6- 10 мкЕД/мл.

Прийом рідини знижує осмоляльність плазми та збільшує об'єм крові, гальмуючи секрецію АВП через осморецепторний та передсердний волюморецепторний механізми. Пероральне водне навантаження у кількості 20 мл/кг призводить у здорової дорослої людини до падіння осмоляльності плазми в середньому до 281,7 мосмоль/кг та в межах 1-1,5 год викликає максимальний діурез, при якому кліренс вільної води зростає приблизно до 12 мл. /хв, а осмоляльність сечі знижується до 40-60 мосмоль/кг. Запізнення максимального діурезу пояснюється тим, що для всмоктування води в кишечнику, руйнування вазопресину, що раніше виділився, і вивільнення нирок з-під його дії потрібен час.

Взаємодія осмотичних та об'ємних стимулів. Як в умовах позбавлення води, так і при водному навантаженні об'ємний та осмотичний вплив на секрецію АВП діють паралельно. В інших ситуаціях ці фактори можуть конкурувати один з одним, і невеликі зрушення обсягом плазми модифікують гіпертонічний стимул до секреції АВП. Зазвичай осмотичні чинники відіграють основну роль утриманні осмоляльності плазми у вузьких межах. Великі зміни обсягу крові (наприклад, при кровотечі) можуть демпфувати і навіть долати осмотичні впливу. Так само і гіпотензія, активуючи барорецептори, надає потужну стимулюючу дію на секрецію АВП, долаючи таким чином одночасні інгібуючі впливи.

Зв'язок між секрецією АВП та споживанням води, обумовленим спрагою. У нормальних умовах між секрецією АВП і спрагою існує тісний зв'язок, причому і той, і інший регулюються невеликими підйомами і зниження осмоляльності плазми. Почуття спраги виникає зазвичай у разі зростання осмоляльності плазми вище 292 мосмоль/кг. В експерименті спрага та секреція АВП збільшуються під впливом ангіотензину. II . При порушенні секреції АВП втрата води зумовлює гіпернатріємію, яка посилює спрагу та споживання рідини у ступеню, достатньому для відновлення та збереження осмоляльності плазми. З іншого боку, втрата відчуття спраги (адипсія) супроводжується некоригованими втратами рідини та гіпернатріємією, незважаючи на зростання секреції АВП та екскрецію максимально концентрованої сечі.

Вплив глюкокортикоїдів.Гормони кори надниркових залоз та задньої частки гіпофіза надають протилежний вплив на екскрецію води. Кортизол підвищує осмотичний поріг секреції АВП, що викликається інфузією гіпертонічного розчину сольового здоровим людям в умовах водного навантаження. Глюкокортикоїди захищають організм від водної інтоксикації та нормалізують порушену при недостатності надниркових залоз реакцію на водне навантаження.

Хоча зниження здатності розводити сечу у хворих з недостатністю надниркових залоз частково може бути наслідком підвищеного рівняАВП у крові, глюкокортикоїди надають і пряму дію на ниркові канальці, знижуючи їх проникність для води та збільшуючи екскрецію безсольової води навіть за відсутності АВП.

Клітинні механізми активності АВП.АВП зв'язується із специфічними рецепторами V 2 на контралюмінальній поверхні канальців; 2) гормонрецепторний комплекс «сполучається» з аденілатциклазою через білок, регульований гуанінуклеотидом, і активує її, причому це відбувається на тій же контралюмінальній поверхні; 3) зростає продукція циклічного АМФ; 4) циклічний АМФ переміщається до люмінальної мембрани клітини, де активує пов'язану з цією мембраною протеїнкіназу; 5) активована протеїнкіназа обумовлює фосфорилювання мембранних білків та 6) збільшується проникність люмінальної мембрани по відношенню до води. циклічний АМФ, що утворився під дією АВП, може інактивуватися фосфодіестеразою, що перетворює його на 5"-АМФ. АВП стимулює також продукцію простагландину Е 2 який у свою чергу діє як інгібітор системи активації аденілатциклази за механізмом зворотного зв'язку.

Переміщення води через каналець залежить від цілісності системи мікротрубочок в епітеліальних клітинах. Перераховані вище біохімічні процеси призводять до пасивного струму води осмотичного градієнта через стінку збірного канальця. Фізіологічна дія АВП супроводжується анатомічними змінами, до яких відносяться набухання клітин, їх вакуолізація, збільшення інтерстиціального простору в мозковій речовині нирок та розширення міжклітинних просторів у збиральних протоках. Останнє вказує на те, що реабсорбція рідини при викликаному АВП антидіурез здійснюється частково і через міжклітинні канали.

На дію АВП можуть впливати різні катіони та фармакологічні засоби. Кальцій та літій зменшують реакцію аденілатциклази на вазопресин. Літій перешкоджає здійсненню наступних біологічних процесів. Аналогічний і вплив недостатності калію. Демеклоциклін обмежує ступінь вазопресинової стимуляції аденілатциклази та інгібує також цАМФ-залежну протеїнкіназу. На відміну від цього, хлорпропамід посилює вазопресинову активацію аденілатциклази.

Недостатність вазопресину: нецукровий діабет

При нецукровому діабеті центрального генезу здатність нирок зберігати воду в організмі порушується внаслідок недостатньої секреції АВП у відповідь нормальні фізіологічні стимули.

Патофізіологія.Недостатня секреція вазопресину у відповідь на відповідні стимули може бути результатом пошкодження кількох функціональних ланок фізіологічного ланцюга процесів, що регулюють викид гормону в кровотік. З концептуальних позицій можна виділити чотири типи центрального нецукрового діабету. Хворі з патологією першого типу виявляють вкрай незначне підвищення осмоляльності сечі зі збільшенням осмоляльності плазми та відсутність ознак секреції АВП при введенні сольового гіпертонічного розчину. Такі хворі практично позбавлені АВП, що мобілізується. При другому типі захворювання за умов дегідратації спостерігається різке зростання осмоляльності сечі, але за введенні сольового розчину відсутня осмотичний поріг. У таких хворих порушений осморецепторний механізм, але збережена здатність секретувати АВП у відповідь на гіповолемію або тяжку дегідратацію. У хворих третього типу зі збільшенням осмоляльності плазми відбувається деяке підвищення осмоляльності сечі, але осмотичний поріг секреції АВП підвищений. У таких хворих механізм секреції загальмований, а осморецептор має, так би мовити, більш високу точку налаштування. При захворюванні на четвертий тип крива залежності між осмоляльністю сечі та плазми зсунута вправо. Секреція АВП у таких хворих починається при тій же осмоляльності плазми, що й у нормі, але в кількісному відношенні виявляється нижчою за нормальну.

У хворих з нецукровим діабетом другого – четвертого типів у відповідь на нудоту, нікотин, метахолін, хлорпропамід або клофібрат може виникати виражений антидіурез, що вказує на достатність синтезу та запасів АВП для реалізації здатності адекватного концентрування сечі за наявності відповідного стимулу до секреції гормону. У поодиноких випадках у хворих з другим - четвертим типами патології може мати місце безсимптомна гіпернатріємія, що супроводжується лише незначними ознаками нецукрового діабету.

Етіологія.Нецукровий діабет часто починається у дитинстві або ранньому зрілому віці (медіана віку початку – 21 рік). Чоловіки хворіють частіше ніж жінки. До основних причин нецукрового діабету належать такі. 1. Неопластичні або інфільтративні ушкодження гіпоталамуса або гіпофіза, включаючи хромофобні аденоми, краніофарингіоми, герміноми, пінеаломи, метастази пухлин, лейкоз, гістіоцитоз Х та саркоїдоз. 2. Хірургічні чи променеві втручання на гіпоталамусі чи гіпофізі або застосування руйнівної променевої терапії. Нецукровий діабет, що був наслідком хірургічних втручань, розвивається зазвичай через 1-6 днів після операції та часто зникає через кілька днів; ще через 1-5 днів він або продовжує бути відсутнім, або відновлюється і стає хронічним. Видалення задньої борги гіпофіза викликає постійний нецукровий діабет тільки в тому випадку, якщо ніжка гіпофіза перерізана досить високо, щоб викликати ретроградну дегенерацію більшості супраоптичних нейронів нейронів. 3. Ідіопатичний нецукровий діабет зазвичай починався у дитинстві і рідко (менш ніж у 20% випадків) супроводжувався дисфункцією передньої частки гіпофіза. Такий діагноз можна встановлювати лише після ретельних, але безуспішних пошуків будь-яких ознак пухлини, інфільтративного процесу, судинного ушкодження чи інших можливих причин недостатності АВП. Наявність гіпопітуїтаризму, гіперпролактинемії або рентгенологічних ознак ушкодження всередині або вище турецького сідла має стимулювати продовження пошуків причини захворювання через 3-12 місяців. Впевненість у діагнозі ідіопатичного нецукрового діабету зростає зі збільшенням тривалості періоду отримання негативних результатів дослідження. Є повідомлення, що при ідіопатичному нецукровому діабеті в супраоптичному та паравентрикулярному ядрах зменшено число нейронів. У поодиноких випадках доку монтовано домінантну успадкованість захворювання..

Клінічні прояви.При нецукровому діабеті майже завжди присутні поліурія, надмірна спрага та полідипсія. Для захворювання характерне раптове виникнення цих симптомів - незалежно від того, чи проявляється воно вперше або внаслідок зникнення ефектів вазопресину, що вводиться в умовах тривалої терапії. У важких випадках сеча виглядає дуже світлою, а її кількість може ставати величезною (до 16-24 л на добу), що потребує сечовипускання кожні 30-60 хв вдень та вночі. Найчастіше, однак, обсяг сечі збільшується лише помірно (2,5-6 л на добу), а іноді він може бути меншим за 2 л на добу, що у частини хворих взагалі не викликає скарг. У важких випадках концентрованість сечі (менше 290 мосмоль/кг, питома вага менше 1,010) нижча, ніж сироватки, але при легкому нецукровому діабеті може бути вищою (290-600 мос-моль/кг).

Невелике підвищення осмоляльності сироватки, обумовлене гіпотонічною поліурією, стимулює спрагу. Хворі поглинають велика кількістьрідини, віддаючи перевагу охолодженим напоям, і часто виявляють надмірну заклопотаність їх доступністю. Хоча спрага виникає, ймовірно, вдруге по відношенню до втрати води, введення вазопресину часто знімає або зменшує спрагу навіть без пиття.

Нормальна функція центру спраги забезпечує тісне сполучення полідипсії та поліурії, так що дегідратація рідко проявляється чимось іншим, крім легкого підвищення концентрації натрію в сироватці. Однак без адекватного заповнення води, що екскретується, дегідратація стає вираженою і призводить до слабкості, лихоманки, психічних розладів, прострації та смерті. Це відбувається на тлі зростання осмоляльності сироватки та концентрації натрію в ній, яка іноді перевищує 175 мекв/л. При нецукровому діабеті внаслідок пошкодження преоптичного ядра адипсія відсутня, але при порушенні функції гіпоталамічного центру спраги через залучення його до патологічного процесу адипсія може мати місце. Найчастіше дегідратація виникає у несвідомому стані, пов'язаному з наркозом при хірургічних операціях, тепловим ударом чи іншими причинами. Хворим на нецукровий діабет, що непритомний, особливо небезпечно вводити великі обсяги ізотопічного сольового розчину внутрішньовенно або гіперосмолярні білкові суміші через шлунковий зонд без одночасного введення достатніх кількостей води.

У поодиноких випадках ускладненням поліурії може бути гідронефроз; це особливо характерно для хворих, які через атонію сечового міхура, стриктур сечоводів або інших причин не в змозі повністю спустошувати сечовий міхур.

Діагностичні випробування.Діагностика нецукрового діабету заснована на тому, що підвищення осмоляльності плазми, що викликається позбавленням рідини або введенням сольового гіпертонічного розчину, супроводжується меншою, ніж в нормі, секрецією АВП. Це можна встановити, визначивши рівень АВП у плазмі чи сечі, або продемонструвавши недостатній приріст осмоляльності сечі при екзогенному введенні супрамаксимальних кількостей вазопресину. Визначення осмоляльності плазми та сечі настільки прості та надійні, що необхідність визначати рівень АВП виникає лише у поодиноких випадках, коли результати визначення осмоляльності виявляються недостатньо чіткими.

Оцінка залежності між осмоляльністю плазми та сечі. Якщо результати кількох одночасних визначень осмоляльності плазми та сечі у хворого з поліурією знаходяться на діаграмі значно правіше за затемнену ділянку, це говорить про можливий діагноз центрального або нефрогенного нецукрового діабету. Останній більш імовірний, якщо підвищена концентрація АВП у плазмі або сечі або якщо реакція на АДГ, що екзогенно вводиться, виявляється нижче нормальної. Зіставлення осмоляльності плазми та сечі особливо доцільно у післяопераційному періоді у нейрохірургічних хворих. Це допомагає швидко диференціювати нецукровий діабет від наслідків парентерального введення надлишку рідини.

Дегідратаційний тест.Зіставлення осмоляльності сечі в умовах дегідратації з такою після введення вазопресину служить простим та надійним способом діагностики нецукрового діабету та диференціювання недостатності вазопресину від інших причин поліурії.

Максимальна здатність концентрувати сечу у різних людей широко варіює, і у хворих на неспецифічні захворювання, у яких АВП продукується в достатніх кількостях, не можна визначити абсолютні нижні межі «норми». Неможливо розмежувати достатню та недостатню секрецію АВП просто за рівнем осмоляльності сечі, що встановлюється після певних періодів утримання від пиття. З іншого боку, якщо на тлі тривалої дегідратації введення вазопресину спричиняє подальше зростання осмоляльності сечі, то це є вагомим доказом існування недостатності вазопресину.

Методика. 1. Достатня тривала утримання від пиття, здатна забезпечити стабільну щогодинну осмоляльність сечі (щогодинний приріст менше 30 мосмоль/кг принаймні протягом 3 годин поспіль). Це зазвичай супроводжується зменшенням маси тіла щонайменше ніж 1 кг. Хворим, у яких добовий об'єм сечі перевищує 10л, припинити прийом рідини слід між 4 і 6 год ранку для того, щоб забезпечити ретельне спостереження за ними. Тест закінчують, коли маса тіла зменшиться на 2 кг чи погіршиться клінічний стан хворого. Хворим із поліурією при об'ємі сечі менше 10 л на добу прийом рідини слід припинити між 6 год вечора та опівночі та продовжувати тест до полудня наступного дня.

2. Проби сечі для визначення осмоляльності беруть щогодини з 6 години ранку не менше ніж до полудня, а краще доти, поки осмоляльність трьох послідовних проб не стане стабільною.

3. В 11 год ранку (якщо дегідратацію почали о 6 год ранку) або після третього стабільного результату визначення осмоляльності сечі хворому дають вазопресин - 5 ОД препарату у водному розчині, або 1 мкг десмопресину підшкірно, або 10 мкг десмопресину шляхом зрошення слизової оболонки.

4. Осмоляльність плазми визначають відразу після введення вазопресину, а осмоляльність сечі – у порції, зібраній протягом 1 години після його введення.

Під час дегідратаційного тесту необхідно стежити за життєво важливими функціями, хоча за дотримання цієї методики побічні ефектиз'являються рідко.

Інтерпретація отриманих результатів ст. У осіб з нормальною функцією гіпофіза осмоляльність сечі після ін'єкції вазопресину зростає не більше ніж на 9%, яка б не була максимальна осмоляльність після однієї дегідратації (див. рис. 323-3). При нецукровому діабеті центрального генезу приріст осмоляльності сечі після введення вазопресину перевищує 9%. Щоб дегідратація була достатньою, осмоляльність плазми до ін'єкції вазопресину має перевищувати 288 мосмоль/кг. У хворих з поліурією, зумовленою патологією нирок, зниженням рівня калію або нефрогенним діабетом, осмоляльність сечі в умовах дегідратації збільшується незначно, а після ін'єкції вазопресину більше не зростає. Хворим, які споживають багато води (первинна полідипсія), часто потрібний більш тривалий період сухої їжі, щоб осмоляльність плазми досягла 288 мосмоль/кг і щоб осмоляльність сечі вийшла на плато. Після введення екзогенного вазопресину осмоляльність сечі у них збільшується не більше ніж на 9%.

Основні поліуричні синдроми

Первинні порушення споживання чи виділення води

А. Надмірне споживання води

1. Психогенна полідипсія

2. Поразка гіпоталамуса: гістіоцитоз X, саркоїдоз

3. Полідипсія, спричинена фармакологічними засобами [тіоридазин, хлорпромазин, антихолнергійні засоби (сухість у роті)]

Б. Недостатня канальцева реабсорбція води, що фільтрується.

1. Недостатність вазопресину а) нецукровий діабет центрального генезу б) гальмування секреції АВП фармакологічними засобами (антагоністи наркотиків)

2. Нечутливість ниркових канальців до АВП а) нефрогенний нецукровий діабет (вроджений та сімейний) б) нефрогенний нецукровий діабет (придбаний)

Ряд хронічних ниркових захворювань після обструктивної уропатії, односторонній стеноз ниркової артерії, після пересадки нирки, після гострого некрозу канальців

Недостатність калію, включаючи первинний альдостеронізм

Хронічні гіперкальціємії, включаючи гіперпаратиреоз

Викликаний фармакологічними засобами: літієм, метоксидолурановим наркозом, демеклоцикліном

Різні системні захворювання: множинна мієлома, амілоїдоз, серповидно-клітинна анемія, синдром Шегрена

Первинні порушення ниркової абсорбції розчинених речовин (осмотичний діурез)

А. Глюкоза: цукровий діабет

Б. Солі, особливо хлорид натрію

1. Різні хронічні захворювання нирок, особливо хронічний пієлонефрит

2. Після прийому різних діуретиків, включаючи манітол

3. Визначають осмоляльність всіх проб сечі та плазми (або сироватки) крові. Розраховують кліренс вільної води та дані поміщають на графік.

4. У кожній пробі крові, взятої визначення осмоляльності плазми, доцільно визначити концентрацію АВП (якщо, звісно, ​​є надійний набір для радиоиммунологического дослідження).

Інтерпретація. Аналіз даних повинен показати, чи відбувається раптове прогресивне падіння кліренсу вільної води, що має чітке початок. Осмотичний поріг секреції АВП визначають шляхом проектування точки початку падіння кліренсу вільної води на пряму залежність осмоляльності плазми, що відображає від часу. При такому визначенні осмотичний поріг у людини в умовах водного навантаження в нормі становить 287,3±3,3 мосмоль/кг (середня стандартне відхилення). Осмотичний поріг можна розрахувати також, помістивши значення концентрації АВП в плазмі крові проти значень її осмоляльності, що одночасно реєструються, і визначивши той рівень останньої, при якому починається лінійне зростання концентрації АВП. При такому підході можна використовувати результати визначення АВП в сечі. У більшості хворих на нецукровий діабет видимий осмотичний поріг відсутній, тобто навіть при зростанні осмоляльності плазми вище 300 мосмоль/кг не відбувається падіння кліренсу вільної води. Однак у деяких хворих, незважаючи на наявність нецукрового діабету, все ж таки може зберігатися високий або нормальний осмотичний поріг.

Диференційна діагностика.Нецукровий діабет необхідно відрізняти від інших видів поліурії, що характеризуються відсутністю реакції ниркових канальців на ендогенний вазопресин. Тому ці види поліурії можна розпізнати за відсутністю реакції і на АВП, що вводиться. Деякі з них вдається діагностувати за анамнезом (наприклад, введення літію або манітолу, операція під метоксифлурановим наркозом або пересадка нирки, що мали місце в недавньому минулому; при інших - діагностиці допомагають фізикальне обстеження або прості лабораторні аналізи (глюкозурія, ниркова патологія, , гіперкальціємія або зниження рівня калію, у тому числі первинний альдостеронізм)

Вроджений нефрогенний нецукровий діабет є рідкісною, зазвичай сімейною формою поліурії, обумовлену нечутливістю до АВП. Це захворювання найчастіше діагностують за відсутністю зменшення поліурину або зростання осмоляльності сечі після ін'єкції вазопресину. Таких хворих можна відрізнити від осіб із вазопресинзалежним нецукровим діабетом за сімейним характером захворювання (що рідко спостерігається при нецукровому діабеті) та відсутності різкого зменшення добового обсягу сечі при введенні вазопресину або десмопресину (що характерно для вазопресинзалежного нецукрового діабету). Іноді хворі з нефрогенним нецукровим діабетом реагують на вазопресин, що вводиться на тлі постійної осмоляльності сечі (плато), 40-50% збільшенням її осмоляльності. Така реакція займає проміжне положення між реакціями хворих з легким та тяжким нецукровим діабетом. Коли за допомогою цих методів не вдається з визначеністю розмежувати нефрогенний та центральний нецукровий діабет, діагноз нефрогенного нецукрового діабету встановлюють при виявленні підвищеної по відношенню до осмоляльності плазми концентрації АВП у плазмі або сечі або підвищеній по відношенню до осмоляльності сечі концентрації.

Первинна полідипсія. Первинну, або психогенну, полідипсію іноді важко відрізнити від нецукрового діабету. Трапляються дві форми цього захворювання: хронічне надмірне споживання води, що призводить до гіпотонічної поліурії (що часто плутають з нецукровим діабетом), і періодичне споживання дуже великих кількостей води, що також може призвести до гіпонатріємії через розведення плазми, незважаючи на екскрецію навіть дуже розведеної. сечі.

Полідипсія та поліурія при цьому захворюванні зазвичай нестабільні, тоді як при нецукровому діабеті вони виступають як постійні симптоми. У таких хворих, як правило, немає нічної поліурії, оскільки тривала існуюча поліурія може зумовити значне збільшення ємності сечового міхура і тим самим зробити сечовипускання рідкішими. Найчастіше ці хворі схильні до емоційних порушень. Синдром первинної полідипсії зустрічається у деяких хворих з нервовою анорексією, які споживають величезну кількість води на тлі різкого обмеження їжі. Зі збільшенням споживання їжі обсяг споживаної води може суттєво падати. Зрідка у хворих із хронічним надлишковим споживанням рідини спостерігаються ушкодження центральної нервової системихоча для таких пошкоджень більш характерні адипсія або гіподипсія.

При періодичному споживанні великих кількостей рідини, навіть без порушення здатності розводити сечу, можуть виникати водна інтоксикація та гіпонатріємія, зумовлені розведенням плазми. Це зустрічається досить рідко, так як здорова доросла людина може екскретувати воду без розчинених речовин зі швидкістю 10-14 мл/хв, а споживання таких великих кількостей води, які перевищували б цей поріг і викликали гіпонатріємію через розведення плазми, спостерігається лише у виняткових випадках. Синдром водної інтоксикації на тлі нормальної здатності розводити сечу виявлений у осіб, які користуються великою ємністю клізмами, що споживають надмірні кількості пива або отримують тіорідазин. Речовини фенотіазинового ряду діють на парасимпатичну нервову систему і можуть викликати сухість у роті, що збільшує споживання води. Тіоридазин здатний прямо стимулювати центр спраги.

Діагноз встановлюють зазвичай одночасного зниження осмоляльності плазми і сечі. При нормальній осмоляльності плазми діагностувати первинну полідипсію можна щодо збереження нормальної реакції на дегідратацію або шляхом зіставлення осмоляльності плазми та сечі в системі координат. Однак хворі можуть бути такими гіпергідратованими, що досягнення сталості осмоляльності сечі в щогодинних пробах вимагає іноді не менше 18 годин дегідратації. Визначення рівнів АВП у плазмі або сечі практично не допомагає диференціювати первинну полідипсію від нецукрового діабету центрального генезу.

Лікування. Нецукровий діабет піддається замісній гормональній корекції. Пероральний прийом вазопресину, як і більшості інших пептидів, є неефективним. Підшкірно можна вводити водний препарат вазопресину у дозах 5-10 ОД. Тривалість дії становить зазвичай 3-6 год. Цей препарат використовується в основному як початковий терапевтичний засіб у хворих, які перебувають без свідомості, з гостро розвиненим нецукровим діабетом після травми голови або нейрохірургічних втручань. Короткочасність його дії дозволяє не пропустити момент відновлення функції нейрогіпофіза і тим самим запобігти розвитку водної інтоксикації у хворих, які отримують внутрішньовенні вливання рідини.

Десмопресин має більш тривалу антидіуретичну активність і майже повністю позбавлений пресорної активності. При інтраназальному застосуванні в дозі 10-20 мкг (0,1-0,2 мл) або підшкірної ін'єкції (1 -4 мкг) його антидіуретичний ефект у більшості хворих триває 12-24 год. Препарат є засобом вибору при лікуванні більшості хворих на нецукровий діабет . Ліпресин є аерозолем для зрошення носа, одна аплікація якого може викликати антидіурез протягом приблизно 4-6 годин. Всмоктування обох препаратів зі слизової оболонки носа при інфекції верхніх дихальних шляхів або алергічному риніті з набряком зменшується. У таких випадках, а також у хворих, які перебувають у несвідомому стані, десмопресин слід вводити підшкірно.

У минулому хворих на нецукровий діабет лікували, як правило, внутрішньом'язовими ін'єкціями таннату вазопресину в олії (2,5 або 5 ОД), антидіуретичний ефект якого зберігається протягом 24-72 год. зігріти ампулу, а потім кілька разів струсити або перевернути, щоб коричневий осад гіпофізарного порошку в ампулі розподілився рівномірно, утворюючи каламутну масляну суспензію. Потрібно користуватися сухим шприцом.

Хворі на нецукровий діабет, у яких збереглася деяка залишкова секреція АВП (типи 2-4), реагують на пероральний прийом низки негормональних засобів. Хлорпропамід стимулює секрецію АВП нейрогіпофізом та потенціює ефект субмаксимальних кількостей АВП на ниркові канальці. Для виникнення антидіуретичної реакції, зазвичай, достатньо приймати 200-500 мг препарату 1 раз на добу. Його дія починається вже в перші кілька годин після прийому і триває, як правило, 24 години. Його застосування може обумовлювати гіпоглікемію, але вона зазвичай не виникає за дотримання регулярного режиму харчування. Стимулювати секрецію АВП здатний і клофібрат, який також застосовується для лікування хворих на нецукровий діабет. Препарат приймають по 500 мг 4 рази на день, що швидко забезпечує стійкий антидіурез. У деяких хворих комбіноване лікування хлорпропамідом та клофібратом призводить до повного відновлення регуляції в одного обміну. Показано, що і карбамазепін викликає антидіурез у хворих на нецукровий діабет, стимулюючи секрецію АВП. Ефективна доза становить 400-600 мг на добу, але ця речовина має побічні токсичні ефекти і тому не знайшла широкого застосування.

Лікарські засоби, що застосовуються для лікування хворих на нецукровий діабет

Перелічені засоби ефективні лише за нецукровому діабеті центрального генезу. У чоловіків із нефрогенним нецукровим діабетом єдиними клінічно значущими засобами лікування є тіазиди та інші діуретики. Викликаючи втрату натрію, діуретики знижують швидкість клубочкової фільтрації, посилюють реабсорбцію рідини в проксимальному відділі нефрону, збільшують надходження натрію у висхідне коліно петлі Генле і тим самим знижують здатність розводити сечу. Терапевтичний ефект діуретиків у хворих на нефрогенний нецукровий діабет проявляється лише за умови обмеження споживання солі. Спостерігалися дві жінки з вродженим нефрогенним діабетом, у яких істотний лікувальний ефект мали високі дози десмопресину.

Прогноз.Довготривалий прогноз у хворого на нецукровий діабет залежить головним чином від основної причини захворювання. У відсутність пухлини мозку або системного захворювання вільний доступ до води та правильне лікування з приводу поліурії зазвичай забезпечують нормальне життя та не вкорочують його очікувану тривалість. Раннє розпізнавання та лікування важливе для профілактики розтягування сечового міхура та сечоводів, а також гідронефрозу, які можуть виникати у хворих із тривалою поліурією, особливо при нефрогенному нецукровому діабеті. У поодиноких випадках за наявності у хворого на нецукровий діабет адипсії або гіподипсії виникає небезпека розвитку тяжкої дегідратації, яка може призвести до судинного колапсу або порушень центральної нервової системи. Тяжкі ускладнення можуть виникати і у хворих на нецукровий діабет, які перебувають у несвідомому стані. Тому всі хворі на нецукровий діабет повинні мати при собі спеціальну картку із зазначенням своєї хвороби та потреби в лікарських засобах та введенні рідини.

TP. Harrison. Principles of internal medicine.Переклад д.м.н. А. В. Сучкова, к.м.н. М. М. Заваденко, к.м.н. Д. Г. Катковського