Пункція ліквору як робиться. Люмбальна пункція у дітей

Показання:

1. взяття спинномозкової рідини для дослідження (кров, білок, цитоз);

2. взяття спинномозкової рідини для зменшення внутрішньочерепного тиску;

3.введення лікарських речовин та анестезуючих розчинів;

4. введення повітря в субарахноїдальний простір при пневмоенцефалографії.

Оснащення:

1. чистий маніпуляційний столик спеціально для асептичних процедур;

2.стерильне укладання з набором необхідних інструментів для виконання процедури;

3.упаковка (бікс) зі стерильним перев'язувальним матеріалом,

5.стерильне укладання з інструментами захоплення (пінцет, корнцанг);

6. дезінфікуючі кошти, дозволені до застосування у Росії у встановленому законом порядке;

7.лікарські препарати залежно від мети дослідження;

8.маска, рукавички;

9. стерильні ватяні кульки, стерильна серветка;

10.5%-ний розчин йоду, шприц, 2%-ний розчин новокаїну;

11.лейкопластир;

12. голка з мандреном, для спинномозкової пункції;

13.2 пробірки (одна стерильна для бактеріального посіву спинномозкових пункцій, інша пробірка чиста - для загального аналізу);

14.бланки-напрямки.

Обов'язкові умови:

перед виконанням даної маніпуляції медсестра повинна:

1. вимити руки стандартним способом;

2.обробити спиртовмісним антисептиком;

3. одягнути стерильний халат, рукавички;

4.накрити стерильний столик чи лоток відповідно до алгоритму;

5.процедура проводиться натще.

Складання набору інструментів для люмбальної пункції

Перевірити зовнішній вигляд укладання для процедури – герметичність, цілісність, сухість.

Звернути увагу на дату стерилізації на бирці чи упаковці.

Відкрити зовнішню упаковку стерильного набору, вийняти вміст у внутрішній стерильній упаковці і помістити на стерильну пелюшку верхньої полиці столика.

Не допускати контакту зовнішньої упаковки з поверхнею стерильної частини столу.

За допомогою стерильного пінцету розкласти на столі інструменти:

3 шприца ємністю 5 мл з голками;

2-3 голки для спинномозкової пункції з мандренами;

Скляну трубку з манометром;

Марлеві кульки, серветки.

На нестерильній частині столу помістити:

0,25%-ний розчин новокаїну;

70%-ний розчин спирту;

2 стерильні пробірки у штативі;

Клеол (лейкопластир).

I. Підготовка пацієнта до люмбальної пункції

Обов'язкові умови:

1.процедура проводиться натще;

2.переконатися у відсутності у пацієнта алергії на розчин новокаїну, захворювань шкірних покривів у сфері виконання проколу, гострих станів, потребують негайного інтенсивного лікування.

Підготовка до процедури.

Пояснити пацієнту (родичам) мету та перебіг процедури, отримати згоду.

Уточнити у лікаря час, місце проведення пункції (палата, процедурний кабінет, спеціальне відділення), положення пацієнта (на боці, сидячи) та спосіб транспортування.

Супроводити пацієнта до кабінету для виконання дослідження.

Примітка:

за призначенням лікаря транспортування пацієнта здійснювати на каталці із жорсткою поверхнею.

1.Виявити скарги у пацієнта; виміряти ЧСС, ЧД, АТ; при необхідності частково вкрити пацієнта ковдрою та поправити подушки.

2.Повідомити лікаря про готовність до проведення пункції та даних візуального контролю стану пацієнта.

Примітка: під час виконання маніпуляції лікарем знаходитись поряд і виконувати розпорядження лікаря.

Укласти пацієнта на бік, голова згинається до грудей, ноги згинаються в колінах і максимально притискаються до живота (якщо пацієнт у свідомості робить замок кистями рук під колінами).

Ваткою, змоченою йодом, проводять лінію, що з'єднує гребені клубових кісток.

ІІ. Проведення процедури.

Лікарська маніпуляція.

Люмбальна пункція- це метод забору спинномозкової рідини з хребетного каналу. У головному мозку людини виробляється спиномозкова рідина (ліквор). Зміст її змінюється при багатьох патологічних процесах в організмі. Аналіз ліквору, що отримується за допомогою люмбальної пункції, служить важливим фактором для остаточної установки діагнозу та призначення правильного лікування захворювання.

ЛП вперше описано Квінке понад 100 років тому. Цей метод дає незамінну інформацію для діагностики захворювань, як центральної нервової системи, і ряду інших системних захворювань.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ДІАГНОСТИЧНОЇ ЛЮМБАЛЬНОЇ ПУНКЦІЇ

• Підозра на нейроінфекцію (менінгіти, енцефаліти) різної етіології: 1) бактеріальної, 2) нейросифіліс, 3) туберкульозної, 4) грибкової, 5) вірусної, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебної;
• Підозр на асептичний менінгіт.
• Підозра на субарахноїдальний крововилив, у тих випадках, коли відсутня комп'ютерна або магнітно-резонансна томографія.
• Підозра на онкопатологію оболонок головного та спинного мозку (лептоменінгеальні метастази, канцероматоз, нейролейкоз).
• Первинна діагностика гемобластозу (лейкози, лімфоми). Важливою є клітинна характеристика (поява бластних клітин крові та підвищення рівня білка).
• Діагностика різних формпорушення ліквородинаміки, включаючи стани з внутрішньочерепною гіпер- та гіпотензією, у тому числі із введенням радіофармпрепаратів, але виключаючи оклюзійні форми гідроцефалії.
• Діагностика нормотензивної гідроцефалії.
• Діагностика ліквореї, виявлення лікворних фістул, використовуючи введення в субарахноїдальний простір різних контрастних речовин (барвників, флюоресцентних, рентгеноконтрастних речовин).

ВІДНОСНІ

• Септична емболія судин.
• Демієлінізуючі процеси.
• Запальні полінейропатії.
• Паранеопластичні синдроми.
• Системна червона вовчанка.
• Печінкова (білірубінова) енцефалопатія.

NB! У зв'язку з появою комп'ютерної та магнітно-резонансної томографій проведення ЛП як діагностичну процедуру, не показано при пухлинах головного та спинного мозку.

ПОКАЗАННЯ ДЛЯ ЛІКУВАЛЬНОЇ ЛЮМБАЛЬНОЇ ПУНКЦІЇ

• Відсутність позитивної динаміки через 72 години від початку лікування або наявність вентрикуліту потребує при бактеріальних менінгітах ендолюмбального введення антибіотиків.
• Грибкові менінгіти (кандидозний, кокцидіоїдомікозний, криптококовий, гістоплазмоїдний) вимагають ендолюмбального введення амфоторецину В.
• Хіміотерапія нейролейкозу, лептоменінгеальної лімфоми.
• Хіміотерапія менінгеального карциноматозу, злоякісних пухлинцентральної нервової системи, у тому числі метастазів раку.
• В даний час залишаються спірними, і вимагають подальшого вивчення показання для ЛП у таких ситуаціях:
• При арахноїдитах, радикулопатіях, ліквореях із введенням повітря, озону або кисню.
• При субарахноїдальному крововиливі для санації ліквору.
• При запальних захворюваннях, таких як розсіяний склероз, радикуліт, арахноїдит із введенням різних фармакологічних препаратів
• При спастичних станах у м'язах кінцівок із запровадженням баклофену.
• При больовому післяопераційному синдромі із введенням морфіну.
• При внутрішньочерепній гіпертензії можна зменшити її шляхом виведення частини ліквору і тим самим досягти тимчасового полегшення стану (це припустимо, тільки якщо виключені внутрішньочерепні об'ємні процеси, об'ємні процеси хребетного каналу, що викликають порушення ліквороциркуляції, а також оклюзійна гідроцефалія).

• ЛП протипоказана, якщо є ознаки або загроза осьової дислокації мозку за наявності об'ємного внутрішньочерепного процесу будь-якої етіології. Відсутність застійних явищ на очному дні не є ознакою, яка дозволяє виробляти ЛП. У разі слід орієнтуватися на дані комп'ютерної і магнітно-резонансних томограмм.
• Оклюзійна форма гідроцефалії.
• Патологія спинного мозку та хребетного каналу з порушеннями ліквороциркуляції.
• Наявність інфекції в ділянці нирок, включаючи шкіру, підшкірні тканини, кістки та епідуральний простір.
• Тривалий прийом антикоагулянтів, наявність геморагічного діатезу з вираженими порушеннями системи згортання крові. Слід пам'ятати, що цитостатики так само впливають на систему згортання крові.

NB!У разі нейроінфекції протипоказання втрачають чинність, оскільки ідентифікація збудника та визначення чутливості до антибіотиків визначають прогноз для життя хворого.

ТЕХНІКА ВИКОНАННЯ

ПОЛОЖЕННЯ ХВОРОГО

1. Лежачи на боці. Це положення найчастіше використовується і найбільш зручно. Ноги зігнуті та приведені до живота, підборіддя до грудей, спина вигнута, живіт втягнутий. Проводиться люмбальна пункція у присутності медичної сестри. Після введення голки становище хворого може бути змінено.

2. Положення сидячи. Хворий сидить на каталці, тримаючись за неї руками. Помічник притримує хворого і стежить його станом, враховуючи вегетативну реакцію. Використовується при проведенні пневмоенцефалону та пневмоенцефалографії.

На перетині лінії хребта з умовною лінією, що з'єднує крила клубових кісток, знаходять проміжок L4 - L5 (лінія Якобі). Обов'язково відразу пропальпуйте проміжки L3 - L4, а також нижче L5 - S1.

Обробка поля: 3% розчин йоду, 70% розчин етилового спирту, від центру до периферії.

Знеболення. Достатньо 4 - 6 мілілітрів 2% розчину новокаїну або іншого анестетика, який вводиться по ходу передбачуваного проколу (переважно лідокаїн). Місцева анестезія проводиться і хворим із вираженим дефіцитом свідомості, оскільки невеликий біль може спричинити неадекватну рухову реакцію. Перш ніж пунктирувати, ще раз зорієнтуйтеся та перевірте справність голки, особливо якщо вона багаторазова. Переконайтеся, що мандрен легко виймається, і що він підходить до цієї голки. Пункційну голку тримають у положенні перу. Напрямок — перпендикулярно до площини, що пунктується, для дітей молодшого віку. А у дорослих з урахуванням нависання остистих хребців з невеликим нахилом. При проходженні через тверду мозкову оболонку з'являється відчуття провалу, що свідчить про правильне положення голки. Відчуття провалу може з'явитися, якщо використовуються одноразові гострі голки. У цьому випадку перевірити положення голки можна за появою ліквору, періодично виймаючи мандрен. Але не виймайте мандрен одразу на всю довжину.

ПРИЧИНИ ВІДСУТНОСТІ ЛІКВОРА

Неправильно вибрано напрямок пункції і ви не потрапили у хребетний канал. Ще раз пропальпуйте остисті відростки і перевірте, наскільки правильно лежить хворий. Пунктируйте повторно, при цьому можна змінити рівень.

Голка вперлася в тіло хребця. Потягніть голку на 0,5 – 1,0 див.

Просвіт голки прикритий корінцем спинного мозку. Ледве поверніть голку навколо своєї осі і потягніть на 2-3 мм.

Ви впевнені, що потрапили в сак, але у хворого виражена лікворна гіпотензія. Попросіть хворого покашляти або нехай помічник натисне на живіт (за аналогією з пробою Cтукея). Якщо це не допомагає, то підніміть головний кінець каталки або посадіть хворого. Всі ці дії підвищують лікворний тиск у саку.

У хворих, що багаторазово пунктуються, особливо коли вводилися хіміопрепарати, в місці проколів може розвинутися спайковий процес. У таких випадках потрібно терпіння від хворого та лікаря. Доводиться змінювати напрямок голки та рівень проколу, використовуючи як L5-S1, L4-L5, L3-L4, так і рівень L2-L3. Щоб зменшити спайковий процес, після введення ендолюмбального хіміопрепаратів вводиться 20-30 мг. преднізолону.

Вкрай рідкісна причина – пухлина хребетного каналу на цьому рівні. Отримати ліквор неможливо. Це помилка лікаря, котрий не оцінив симптоматику.

Гнійний процес, що далеко зайшов. Ліквор не досягає саку, а гній такої консистенції, що не надходить у тонку пункційну голку. У таких випадках можна вибрати голку товщі, а у немовлят пунктувати бічний шлуночок через велике тім'ячко.

ПРИЧИНИ ПОЯВИ КРОВІ В ГОЛІ

При спробі пунктувати ви не досягли саку, пошкодили судину і в голку надходить тільки кров. Змініть напрямок опції або виберіть інший рівень.

Ви потрапили у сак і пошкодили невелику посудину. У цьому випадку разом із ліквором Ви отримаєте домішку колійної крові. Це червона прожилка в струмені ліквору, домішка колійної крові швидко зменшується, іноді до повного зникнення після того, як витікає 4-5 мл. ліквору. Змініть пробірку та наберіть ліквор без домішки крові.

У хворого субарахноїдальний крововилив. Перші порції ліквору також можуть бути інтенсивніше забарвлені, але значної різниці не буде. При повторних пункціях зміни у лікворі зберігатимуться. Ознакою санації ліквору є зміна червоного та рожевого кольоруна жовтий (ксантохромія). Невеликий субарахноїдальний крововилив буває важко візуально відрізнити від запальних змін. Слід дочекатись результатів лабораторного дослідження.

Не слід забувати і про те, що гнійний вміст може мати схожість зі згустками крові. Якщо є підозра на нейроінфекцію, завжди надсилайте вміст на посів.

Отримавши ліквор, виміряйте лікворний тиск. Для цього голка з'єднується зі скляним стовпчиком діаметром 1 – 2 мм. Орієнтовно тиск можна оцінити за швидкістю витікання ліквору. 60 крапель за хвилину умовно відповідає нормальному тиску. Пам'ятайте, що в положенні сидячи тиск у 2-2,5 рази вище. Потім візьміть 2 мл ліквору на дослідження і, якщо необхідно, на посів. Видаліть голку. На хвилину притисніть до місця проколу кульку зі спиртом, а потім суху стерильну кульку прикріпіть пластиром на 1 добу.

РЕЖИМ ПІСЛЯ ЛЮМБАЛЬНОЇ ПУНКЦІЇ

Деякі дослідники вважають, що постільний режим не запобігає розвитку постпункційного синдрому, і тому одразу після ЛП можна ходити. Проте більшість авторів роблять висновок необхідність постільного режиму, а дискутується його тривалість і становище хворого. В інституті нейрохірургії ім. акад. Н.Н.Бурденко прийнято методику, при якій постільний режим витримується 3-4 години. Хворий перебуває у горизонтальному положенні ниць (лежачи на животі). Тут доречно нагадати про внутрішньочерепну гіпотензію. Вона частіше спостерігається у літніх та у хворих з тривалою інтоксикацією. Характерними є загальномозкова симптоматика (головний біль, нудота, блювання, запаморочення, шум у голові), у поєднанні з вегетативною реакцією мають характерну рису – погіршення при спробі піднятися. Важливо створити спокій, опустити головний кінець, дати тепле пиття і (або) внутрішньовенно краплинно ввести плазмозамінники.

Що таке пункція? І які можуть бути наслідки?

Пункція- це коли проколюють якийсь орган або судину, з метою діагностики чи лікування.

Здоров'я, побут, захоплення, стосунки

Пункція при інсульті

Спинномозкова пункція є введенням в субарахноїдальний простір спинного мозку голки для лікувальних або діагностичних цілей. Як діагностичний захід спинномозкову пункцію слід проводити під час лабораторних дослідженьцереброспінальної рідини для того, щоб виміряти тиск, а також для того, щоб визначити прохідність субарахноїдального простору спинного мозку. Спинномозкова пункція дозволяє точно діагностувати інтенсивність і субарахноїдальний крововилив, виявити запалення мозкових оболонок, уточнити характер інсульту. За збільшеним тиском у субарахноїдальному просторі імовірно судять про внутрішньочерепний тиск.

Спинномозкову пункцію з лікувальною метою застосовують для того, щоб витягти гнійну або кров'яну цереброспінальну рідину (до десяти-двадцяти мл), а також щоб ввести антисептики, антибіотики та інші ліки, головним чином при гнійно-запальних хворобах спинного та головного мозку. Найчастіше спинномозкову пункцію проводять тоді, коли хворий лежить на боці із зігнутими ногами, які приведені до живота. Пункцію зазвичай беруть у проміжках між відростками LIV-LV або LIII-LIV. При цьому орієнтуються на остистий відросток LIV, який можна промацати на середині лінії, що з'єднує гребені клубових кісток. Слід суворо дотримуватись правил асептики: спочатку шкіра обробляється йодом, після чого її протирають спиртом. Там, де робиться пункція, проводять анестезію, вводячи її внутрішньошкірно тонкою голкою, та був і підшкірно – три-п'ять мл двох відсоткового розчину новокаїну. Спеціальна голка з мандреном (її довжина десять сантиметрів, а товщина до одного міліметра) для спинномозкової пункції спрямовується всередину в сагітальній площині і трохи догори, потім долається шкіра, підшкірна клітковина, проколюється міжосиста жовта зв'язка, епідуральна жирова клітковина. Після того, як з'явиться відчуття, що голка провалилася, з неї витягають мандрен і переконуються в тому, що через канал голки надходить цереброспінальна рідина. До павільйону голки приєднують Г-подібну скляну трубку для того, щоб виміряти тиск цереброспінальної рідини. Потім цереброспінальну рідину беруть щодо аналізу. Її виводять повільно, швидкість закінчення регулюють за допомогою мандрена, який вставляють у просвіт голки. Якщо існують підозри на об'ємний внутрішньочерепний процес, витягують тільки один-два мл цереброспінальної рідини. При дотриманні всіх застережень проведення спинномозкової пункції є майже безболісною процедурою. Після проведення пункції прописується постільний режим протягом двох діб. Перші дві години пацієнт повинен лежати без подушки.

Показання до проведення спинномозкової пункції: менінгіт, спонтанний субарахноїдальний крововилив, що виник через розриви артеріовенозних та артеріальних аневризм, мієліт, цистицеркоз, черепно-мозкова травма, захворювання центральної нервової системи.

Люмбальною пункцією називається маніпуляція, при якій проводиться введення тонкої голки у простір, у якому циркулює спинномозкова рідина. Це необхідно як для подальшого дослідження ліквору, так і для введення субарахноїдальний простір різних препаратів. Процедура незамінна в деяких випадках, може проводитись лікарями кількох спеціальностей. І хоч там, куди вводиться голка, вже немає спинного мозку, пункція пов'язана з певними ризиками.

Показання

Люмбальна пункція виконується за абсолютними та відносними показаннями. До абсолютнимвідносять:

1. Підозра на інфекційне ураження оболонок чи речовини головного чи спинного мозку;
2. Онкологічне захворювання оболонок, що покривають органи центральної нервової системи;
3. При неможливості проведення КТ або МРТ – для діагностики субарахноїдального крововиливу;
4. Порушення свідомості без ознак вклинення головного мозку – при неможливості провести візуалізують методи діагностики (нейросонографію – у немовлят, КТ або МРТ – у всіх інших);
5. Для введення контрастної для рентгену речовини з метою діагностики лікворних нориць, закінчення ліквору з природних отворів (вух, носа);
6. Діагностика з нормальним;
7. З метою введення антибактеріальних речовин при важких бактеріальних менінгітах.

Відноснимипоказаннями до проведення люмбальної пункції вважають:

1. Паранеопластичні синдроми;
2. Демієлінізуючі процеси;
3. При підвищеній температурі та відсутності будь-яких ознак запалення з боку інших органів;
4. Системна червона вовчанка;
5. Септична емболія судин.

Протипоказання

Спинномозкова пункція є досить простою маніпуляцією, але вона пов'язана з певними ризиками через такі умови:

1. При люмбальній пункції, що проводиться з діагностичною метою, на дослідження береться близько 5 мл спинномозкової рідини, якою за добу утворюється в середньому близько 700 мл.
2. При пункції, коли через голку вводиться контраст, ліквороносному просторі виявляється близько 10 мл зайвої рідини.
3. Голка проходить через різні тканини і може зумовити попадання інфекції зі шкіри або підшкірної клітковини до спинномозкового каналу.
4. Навіть при найакуратнішому виконанні маніпуляції будуть травмовані судини шкіри і шарів, що лежать глибше.

Тому поперекову пункцію протипоказано виконувати у таких випадках:

• підозра на усунення головного мозку (його структури можуть виявитися здавленими кістковими утвореннями черепа, що смертельно небезпечно);
• при тому вигляді гідроцефалії, що розвинулася внаслідок перешкоди нормальному струму ліквору (оклюзійна форма);
• при вираженому набряку мозку;
• якщо є об'ємний процес у порожнині черепа (пухлина, гематома);
• при зниженій згортання крові (внаслідок патологічних процесів або постійного прийому антикоагулянтів);
• при інфекційних процесах (фолікуліт, пролежні, фурункульоз) у ділянці нирок.

Останні два протипоказання є відносними. Це означає, що у разі прямої небезпеки для життя пацієнта пункцію слід проводити незважаючи ні на що.

Ускладнення

У дуже поодиноких (1-5: 1000) випадках проведення люмбальної пункції може ускладнитися:

1. Вклиненням головного мозку у кісткові структури черепа;
2. Головними болями після процедури;
3. Біль у спині, в нозі (ногах) внаслідок травмування корінця спинномозкового нерва;
4. Епідермоїдна кіста (це наслідок використання голок без мандренів або неякісних голок);
5. Кровотеча в тканині, в тому числі і в субарахноїдальний простір;
6. Менінгітом або арахноїдитом – при попаданні інфекції на оболонки мозку;
7. Менінгеальною реакцією при ендолюмбальному введенні антибіотиків чи контрастних речовин.

Пункцію субарахноїдального простору можуть проводити в положенні пацієнта, лежачи або сидячи. Виконується вона на тому рівні хребта, де немає спинного мозку.

При виборі положення сидячи пацієнт повинен сісти рівно і зігнути спину, але так, щоб хребці розташовувалися по одній лінії (його підтримує помічник лікаря). При виборі лежачого становища пацієнту потрібно лягти на бік, коліна зігнути, підтягнути до грудей, обхопити їх руками, привести голову до грудини («поза ембріона»). У цьому випадку допомогти прийняти правильне положення допоможе помічник лікаря.

Лікар у спеціальному медичному одязі обробляє руки в рукавичках, тричі обробляє спину пацієнта (перший і третій – спиртом, другий – йодсодержащим розчином), висушує її стерильною серветкою. Далі визначається місце пункції шляхом промацування міжхребцевих проміжків лише на рівні кісткових орієнтирів.

У дітей пункція виконується на рівні між 4 та 5, у дорослих – між 2 та 3 хребцями попереку.

У вибраний проміжок внутрішньошкірно, а потім вводять підшкірно розчин анестетика (1% лідокаїн або 0,5% новокаїн), після цього цей же препарат вводять глибше за допомогою звичайного шприца. Далі голку шприца виймають, чекають 2-3 хвилини з метою забезпечення нечутливості тканин, потім виробляють вкол з подальшим просуванням усередину спеціальної пункційної голки. Введення люмбальної голки супроводжується у лікаря певними відчуттями, орієнтуючись на які він виймає з голки мандрен. Пункція субарахноїдального простору супроводжується закінченням голки ліквору, кілька мілілітрів якого беруть на лабораторні дослідження.

Що відчуває пацієнт

Для пацієнта найболючішим є перший укол, за допомогою якого вводиться анестетик. Саме введення лідокаїну відчувається як «оніміння» або «розпірання» (відчуття можна порівняти з анестезією, що проводиться для здійснення стоматологічних маніпуляцій).

Наступний вкол люмбальної голки в шкіру повинен бути безболісним, тиск у спині відчувається лише перед попаданням голки безпосередньо в підпаутинний простір.

При зачепленні нерва людина відчуватиме «простріл» в одній із ніг чи промежини. При підвищеному утворенні ліквору та підвищенні його тиску (наприклад, при менінгіті або енцефаліті) після стікання кількох крапель спинномозкової рідини людина відзначає зменшення головного болю.

Результати пункції

Про результати дослідження ліквору пацієнт може дізнатися через годину після проведення маніпуляції. Мікробіологічна діагностика рідини (на предмет зростання бактерій або виявлення їх геному) проводиться протягом 3-5 нею.

У нормі ліквор має такі характеристики:

• безбарвний, прозорий;
• білок: 0, 15-0, 33 г/л;
• глюкоза – приблизно ½ вмісту її в периферичній крові;
• хлориди: 120-128 ммоль/літр;
• кількість клітин-лейкоцитів (цитоз): у дорослих - до 10 клітин на 1 мікролітрі (у дітей є вікові норми, у них цитоз трохи вище);
• еритроцитів не повинно бути;
• реакція Панді, Нонне-Апельта – негативні.

Ціна пункції у Москві

Безкоштовно провести цей вид діагностики можна за свідченнями у тому стаціонарі, в якому є неврологічне відділення, яке має обслуговувати пацієнта за місцем прописки.

Дану діагностику можна пройти платно в нижчезазначених та інших клініках:

Нижче наведено відеоматеріал про проведення спинномозкової пункції:

Люмбальна пункція(поперековий прокол) – введення голки в підпаутинний простір спинного мозку на рівні поперекового відділу хребта – найчастіше проводиться з діагностичною метою для дослідження складу СМР. У нормі СМП абсолютно прозора. Форменні елементи містяться у вкрай незначній кількості - лімфоцити (0...3)х10/л СМР; за даними деяких авторів, цитоз до (5...6)х10/л також має вважатися нормою. Концентрація білка дорівнює 02-03 г/л. Відоме діагностичне значення мають і біохімічні дослідження СМР. Так, вміст цукру вбирається у зазвичай 2,75 ммоль/л, т. е. вдвічі менше, ніж у крові; концентрація хлоридів коливається в межах 169,2-225,6 ммоль/л і т. п. Велику цінність можуть надати результати бактеріологічного дослідження СМР.

Для бактеріоскопічного та бактеріологічного дослідження СМРберуть у стерильну пробірку з дотриманням правил асептики. При виявленні менінгококу, стрепто- або стафілококу або при виявленні мікобактерії туберкульозу мікроскопія та посів СМР допомагають вибрати раціональну терапію. Велике значенняможуть мати і ряд позитивних імунних реакцій, поставлених із СМР при сифілісі, черевному та висипному тифі, бруцельозі або інших інфекційних захворюваннях.

Для люмбальної пункціїнеобхідно мати під рукою 5% спиртовий розчин йоду, спирт, колодій, 0,5% розчин новокаїну, шприци на 5 мл та 10 мл, тонкі голки до шприців, голки для люмбальної пункції Тюф'є або Біра. Краще користуватися гнучкими, неламаними і нержавіючими іридієво-платиновими голками. Необхідні також водяний манометр для визначення тиску СМР, стерильні пробірки в штативі, вата та серветки. Шприц та голки повинні бути добре підігнані та простерилізовані. Попередньо треба перевірити, щоб з голки для люмбальної пункції вільно виймався мандрен і його зріз точно збігався зі зрізом голки.

Хворогоукладають на рівне (жорстке) ліжко або, краще, - на високу кушетку. Щоб уникнути бічного вигинання хребта під поперек підкладають подушку.
Хворийлежить на боці, голова його нахилена до грудей, ноги зігнуті в колінах, стегна приведені до живота, живіт утягнутий, спина вигнута.

Один з помічниківутримує хворого в такому положенні на момент пункції. Важливо, щоб спина пацієнта знаходилася строго у фронтальній площині, а остисті відростки хребців – у сагітальній площині. Якщо пункція виробляється у положенні сидячи, то хворого садять на табуретку або впоперек вузького столу спиною до краю і звісивши ноги. М'язи пацієнта повинні бути розслаблені, спина вигнута взад, а голова нахилена вперед. Для збереження рівноваги хворий спирається ліктями об стегна або кладе руки на спинку стільця, що стоїть попереду. У цій ситуації пацієнта утримує помічник.

Пальпацієювизначають верхні краї клубових кісток і з'єднують їх лінією, перпендикулярною до хребта, намічають місце пункції. Воно відповідає проміжку між стистими відростками III і IV поперекових хребців. Пункцію можна проводити і на один проміжок вище або нижче рівня. Орієнтири намічають на шкірі спиртовим розчином йоду. Місце, намічене для пункції, широко обробляють спиртовим розчином йоду та спиртом. Місцеве знеболювання виробляють 0,5% розчином новокаїну. Спочатку при внутрішньошкірному введенні утворюють лимонну скоринку, а потім вводять 5-6 мл розчину по ходу майбутнього проколу на глибину 3-4 см.

Приступаючи до проколу, попереджають хворого та помічника, щоб під час пункції пацієнт не рухався. Лікар бере голку правою рукою, як писче перо, між II і III пальцями, упираючись I пальцем в головку мандрена, ставить палець лівої руки так, щоб він припадав біля самого місця проколу, що намічається, трохи нижче остистого відростка. Напрямок голки має бути по середній лінії суворо сагітальний; у дітей – перпендикулярне до лінії хребта, а у дорослих – злегка під кутом, відкритим у каутальному напрямку.

Працюють голкуобережно, але з достатньою силою, щоб проколоти шкіру та підшкірну клітковину. Потім голку просувають повільно і плавно, проколюючи міжостисту зв'язку, жовту зв'язку, тверду та павутинну оболонки. На шляху до субарахноїдального простору, що виробляє пункцію, весь час відчуває помірний опір просуванню голки, що надається тканинами. У момент проникнення голки в субарахноїдальний простір ясно сприймається нове відчуття: немає колишнього опору тканин, голка після легкого "клацання" раптом "провалюється".

Коли отвір голки, За розрахунком, знаходиться в просвіті дурного мішка, лікар, притримуючи лівою рукою павільйон голки, правою витягує мандрен (зазвичай неповністю), і тоді в просвіті голки показується крапля СМР.

Тиск СМРвимірюють за допомогою манометра у вигляді скляної трубки діаметром 1-1,5 мм, яку з'єднують за допомогою гумової трубки та канюлі з голкою. СМП заповнює трубку манометра. За нанесеними на неї поділами відраховують тиск СМР у міліметрах водяного стовпа. За нашими спостереженнями, в нормі тиск СМР при люм-бальної пункції коливається в межах 100-200 мм вод. ст., якщо його вимірюють у положенні лежачи, та 200-300 мм вод. ст.- у положенні сидячи. Орієнтовно визначають тиск СМР за швидкістю її витікання з голки (у нормі 60-70 кап/хв). Однак такий метод не є точним.
Прохідність підпаутинного простору перевіряють за допомогою спеціальних прийомів.

Пункцію спинномозкової рідини було описано Квінке близько 100 років тому. Аналіз ліквору, який одержують за результатами досліджень, дозволяє правильно виявити захворювання, встановити точний діагноз та призначити ефективне лікування.

Цей метод надає незамінну інформацію у діагностиці порушень нервової системи, наявності інфекцій та безлічі системних захворювань.

Люмбальна пункція є процедурою, при якій витягується спинномозкова рідина за допомогою спеціальної голки.

Рідина (ліквор) використовується для дослідження щодо вмісту глюкози, певних клітин, білків та інших компонентів.

Часто її досліджують виявлення можливих інфекцій.

Пункція спинномозкова є частиною більшості діагностичних досліджень хвороб хребта.

Показання

При менінгіті

Менінгіт – це запальні процеси у головних (часто спинних) мозкових оболонках. За характером етіології менінгіти можуть мати вірусну, грибкову, бактеріальну форму.

Менінгіальному синдрому часто передують інфекційні захворювання, а щоб точно встановити характер та причини менінгітів, пацієнту призначається люмбальна пункція.

При цій процедурі досліджується ліквор головного мозку.

За результатами обстеження визначається внутрішньочерепний тиск, об'єм клітин нейтрофілів, наявність бактерій (гемофільних паличок, менінгококу, пневмококу).

Люмбальна пункція показана за найменших підозр на гнійний менінгіт.

При інсульті

Інсульт є гострими порушеннями кровообігу головного мозку.

Люмбальну пункцію призначають, щоб диференціювати інсульт та виявити характер його виникнення.

Для цього ліквор міститься в 3 різні пробірки і порівнюється кров'яна домішка в кожній із пробірок.

При розсіяному склерозі

Розсіяний склероз – хвороба нервової системи, яка вражає головний, а також спинний мозок. Основною причиною недуги вважаються порушення у роботі імунної системи.

Захворювання виникає при руйнуванні мієлінової речовини, якою покриті нервові волокна, та утворенні склерозу (вид сполучної тканини).

Мал.: розсіяний склероз

Розсіяний склероз важко піддається діагностиці. А тому для проведення точного дослідження пацієнту призначається дослідження за допомогою люмбальної пункції.

При її проведенні досліджується ліквор щодо наявності антитіл (підвищений імуноглобуліновий індекс).

При позитивному тестовому результаті лікарі говорять про наявність імунної відповіді анормального характеру, тобто розсіяного склерозу.

При туберкульозі

При підозрі на туберкульоз є обов'язковим.

Вона проводиться з метою дослідження ліквору та визначення у ньому обсягу цукру, нейтрофілів, лімфоцитів.

У разі зміни кількості вмісту цих речовин у спинномозковій рідині, хворому ставиться діагноз «туберкульоз» та встановлюється ступінь захворювання.

При сифілісі

Показана для вродженої та третинної форми сифілісу, у разі підозри на сифілітичне ураження нервової системи (центральної).

Мета проведення процедури – виявити симптоми захворювання, а також саму хворобу (сифіліс) за її безсимптомних проявів.

При гідроцефалії

Гідроцефалія – це надлишковий вміст лікворової рідини у шлуночковій системі мозку або в субарахноїдальній ділянці.

Підвищений тиск, створюваний ліквором на тканину головного мозку, може спровокувати порушення центральної нервової системи.

За результатами люмбальної пункції проводиться діагностика тиску ліквору у тканинах мозку.

При виведенні в обсязі 50-60 мл стан пацієнтів у 90% випадків покращується на деякий час.

При крововиливі субарахноїдального характеру

Субарахноїдальний крововилив є раптовою кровотечею в субарахноїдальну область.

Рис.: крововилив у головний мозок

Воно супроводжується раптовими головними болями, періодичними порушеннями свідомості.

Найбільш надійним, точним та доступним методом діагностики субарахноїдального крововиливу вважається люмбальна пункція. Її мета — дослідити ліквор щодо інтенсивності насичення кров'ю.

При позитивних результатах тесту пацієнту визначається діагноз «субарахноїдальний крововилив».

При грипі

Призначається при грипі з метою встановлення факторів та ознак простудного захворюваннята виявлення можливих інфекцій.

На тлі грипу часто виникають слабко виражені менінгіальні синдроми, тому в цьому випадку люмбальна пункція вважається найефективнішим діагностичним дослідженням.

При інших захворюваннях

Люмбальна пункція призначається:

• при підозрі на різні форминейроінфекції;
• за наявності онкологічних порушень у мозку;
• з метою діагностики гемобластозів щодо появи кров'яних бластних клітин, підвищення рівня білка;
• для діагностичного дослідженнянормотензивної гідроцефалії;
• з метою досліджень порушень ліквородинаміки.

При вагітності

Ця процедура читається небезпечною для майбутньої мамиі для плоду:

• вона може спровокувати передчасні пологи або викидень:
• по завершенню пункції у вагітної жінки можуть розвинутись реакції, що призводять до порушень роботи серця, а в деяких випадках – до гіпоксії мозку.

У новонароджених та дітей

Дітям призначається при:

• підозри на менінгіт, щоб визначити, яка інфекція (вірусна, бактеріальна) викликала захворювання;
• необхідності визначення обсягу білка та червоних кров'яних тілець - недостатній вміст може викликати інфекційні захворюваннярізної складності.

Рис.: місце проведення люмбальної пункції у дітей

Протипоказання щодо процедури

Здійснення люмбальної пункції протипоказане при:

• внутрішньочерепної гематоми;
• посттравматичному абсцесі головного мозку;
• утиску стовбура мозку;
• травматичному шоці;
• рясної крововтрати;
• набряку головного мозку;
• внутрішньочерепної гіпертензії;
• об'ємну освіту головного мозку;
• наявних інфекційних (гнійних) процесах у ділянці попереку;
• наявності великого пошкодження м'яких спинних тканин;
• пролежнях попереково-крижової зони;
• осьової дислокації головного мозку;
• оклюзійної форми гідроцефалії
• діатезі геморагічної форми;
• патології спинного (мозкового) каналів, що супроводжуються порушенням ліквороциркуляції;
• підшкірні інфекції та їх наявність в епідуральному просторі;
• травм головного мозку.

Можливі ускладнення (наслідки)

Ускладнення за результатами люмбальної пункції виникають при неправильному проведенні процедури.

Порушення діагностичної техніки можуть спричинити зародження багатьох небажаних наслідків:

• Постпункційний синдром.Ця патологія виникає при перенесенні клітин епітелію в оболонки спинного мозку, що призводить до розширень та зсувів внутрішньочерепних судин.
• Геморагічні ускладнення.До них відносяться внутрішньочерепна гематома (хронічна або гостра форма), внутрішньомозкова гематома, її спинальна субарахноїдальна форма. Неправильне проведення процедури може нашкодити судинам та спровокувати кровотечу.
• Тератогенний фактор.До нього відносяться епідермоїдні пухлини, що утворюються в каналах хребта, які можуть з'являтися в результаті зміщення шкірних елементів область хребетного каналу. Пухлини супроводжуються ниючими болями в нижній частині ніг, поперекової області; болючі напади можуть прогресувати з роками. Причина - неправильно вставлений стилет або його відсутність у самій голці.
• Безпосередня травма.Неправильне проведення процедури може спровокувати у пацієнта різні ушкодження корінців (нервових), інфекційні ускладнення, різні форми менінгіту, ушкодження міжхребцевих дисків.
• Ускладнення ліквородинамічні.Якщо розвивається пухлина хребетного каналу, то зміна тиску ліквору під час процедури може спровокувати гострий больовий синдром або збільшення неврологічного дефіциту.
• Зміна лікворного складу.Якщо субарахноїдальну область вводяться сторонні тіла(повітря, різні анестетики, хіміопрепарати та інші речовини), вони можуть спровокувати слабку або підвищену менінгіальну реакцію.
• Інші ускладнення.Серед незначних та швидко зникаючих ускладнень – нудота, блювотні напади, запаморочення. Неправильне здійснення люмбальної пункції викликає мієліт, радикуліт, арахноїд.

Алгоритм проведення

Люмбальна пункція здійснюється кваліфікованим лікарем із присутністю медичної сестри.

Медсестра:

• готує набір для спинномозкової пункції (він складається зі стерильної вати, йодного 3-відсоткового розчину, 0.5-відсоткового розчину новокаїну, спеціальної голки, спирту, рукавичок стерильних, пробірок);
• здійснює підготовку пацієнта до процедури;
• надає допомогу лікарю у процесі проведення маніпуляцій;
• здійснює необхідний догляд за пацієнтом після закінчення процедури.

Фото: голки для проведення пункції ліквору

Щоб правильно здійснити люмбальну пункцію, необхідно:

• хворого розмітити у певне сидяче положення;
• визначити місце пункції, а прилеглу область обробити за допомогою спиртового розчину;
• провести шкірну анестезію;
• провести спинномозкову пункцію;
• зняти мандрен, поставивши їх у стерильну пробірку;
• зібрати встановлену кількість ліквору на дослідження;
• у голку необхідно вставити мандрен, а потім голку акуратно витягти;
• обробити ділянку проколу;
• накласти пов'язку.

Підготовка пацієнта

Перед початком здійснення люмбальної пункції, пацієнт повинен повідомити лікаря:

• про вживання будь-яких лікарських засобів;
• наявність алергічних реакцій;
• наявності (відсутності) вагітності;
• о можливих порушенняху згортання крові.

Підготовка пацієнта провадиться з дотриманням певних умов:

• Перед початком процедури у пацієнта сечовий міхурповинен бути повністю випорожнений.
• Коли люмбальна пункція – це частина рентгенологічного обстеженняпацієнту необхідно очистити кишечник для виключення нашарування газів (кишкового вмісту) при зображенні хребта.
• Транспортування пацієнта до палатного приміщення проводиться на каталці в його горизонтальному положенні (на животі).
• У палаті пацієнта розміщують у сидячий стан і нагинають вперед або розміщують у положення "на боці", при якому коліна зігнуті до живота. Далі проводиться шкірна анестезія та здійснюється сама операція.

Техніка

Як правило, спинномозкова пункція здійснюється в стаціонарних умовах таким чином:

• Визначається зона пункції. Вона знаходиться між, 3-4 або 4-5 хребцями попереку.
• Близька область обробляється 3% йодом і 70% етиловим спиртом (від центру - до периферії).
• Вводиться знеболюючий розчин (достатньо 5-6 мл). Як анестезію частіше застосовується новокаїн.
• Між відростками осистими, дотримуючись середньої лінії, вводиться голка "Біра" з невеликим ухилом.
• Голка має потрапити в підпаутинну область (відчувається провал голки на глибині 5-6 см).
• Коли витягується мандер, ліквор повинен закінчуватися. Це підтверджує правильність здійснення процедури. Для точного аналізу необхідно зібрати близько 120 мл ліквору.
• Зібравши ліквор, необхідно виміряти тиск у пацієнта.
• Місце вколу обробляється антисептичним розчином.
• Накладається стерильна пов'язка.

Тривалість процедури становить близько півгодини.

Які відчуття виникають у пацієнта при поперековому проколі?

При правильному здійсненні процедури пацієнт не повинен відчувати дискомфорт, неприємних відчуттівта болі.

Іноді хворий може відчувати:

• прохідність голки, що не супроводжується болючими симптомами;
• невеликий укол під час введення розчину анестетика;
• ефект легкого струмового удару, якщо голка для спинномозкової пункції торкнеться ділянки спинномозкового нерва.
• головні болі (у період здійснення люмбальної пункції їх відчувають близько 15% пацієнтів).

Догляд за хворим після маніпуляції

По завершенню спинномозкової пункції пацієнтам:

• прописується постільний режим протягом доби (іноді постільний режим прописується до 3-х днів - якщо в субарахноїдальну область вводяться певні лікарські препарати).
• необхідно прийняти горизонтальне положення та лежати на животі;
• потрібно створити умови спокою, надати багато пиття (не холодне);
• ввести внутрішньовенно плазмозамінники (при необхідності).

Іноді після закінчення процедури хворий відчуває:

• лихоманку, озноб або почуття стягнутості в шийній ділянці;
• оніміння та виділення з місця пункції.

У таких випадках потрібна термінова консультація лікаря.

Результати

Мета здійснення люмбальної пункції – отримання спинномозкової рідини та її подальшого дослідження.

За результатами спинномозкової пункції досліджується ліквор, який може бути представлений в одному з чотирьох варіантів:

• Кров'яний: свідчить про наявність процесів геморагічного характеру ( початкова стадіясубарахноїдального крововиливу).
• Жовтий колір: обумовлений давністю процесів геморагічного характеру (гематоми хронічні, карциноматоз мозкових оболонок, блокада лікворної циркуляції у субарахноїдальній ділянці).
• Сірувато-зелений колір: часто свідчить про наявність пухлин головного мозку;
• Прозорий ліквор- це норма.

Норма та патологія

Спинномозкова рідина піддається повному дослідженню:

• вимірюється тиск ліквору;
• проводиться оцінка рідини макроскопічним способом;
• визначається об'єм білка, цукру;
• досліджуються клітинні морфології.

Норма:

• Колір спинномозкової рідини: прозорий
• Вміст білка: 150 – 450 мг/л
• Об'єм глюкози: від 60% у крові
• Атипові клітини: ні
• Лейкоцити: до 5 мм3
• Нейтрофіли: ні
• Еритроцити: ні
• Норма лікворного тиску – 150-200 вод. ст. чи 1.5 – 1.9 кПа.

Відхилення від норми може свідчити про наявність лікворної гіпертензії.

Якщо тиск перевищує норму (понад 1.9 кПа), це є показанням до проведення протинабрякової терапії. Якщо лікворний тиск має низькі результати (менше 1.5 кПа), це свідчить про наявність патологій головного мозку (різкий набряк, блокада лікворних шляхів у хребетних каналах).

Крім того:

• При різних патологіях у крові виявляються еритроцити, нейтрофіли та гній.
• Наявність атипових клітин може свідчити про пухлину мозку.
• Низьке значення глюкози є показниками бактеріального менінгіту.

Фото: злоякісні клітини у лікворі

Що може вплинути на результат?

На результат люмбальної пункції, на жаль, може вплинути:

• неспокійне становище пацієнта під час проведення процедури;
• ожиріння;
• зневоднення;
• артрит у тяжкій формі;
• перенесені операції на хребті;
• кровотечі в цереброспінальну рідину;
• при правильній пункції неможливо зібрати цереброспінальну рідину.

Люмбальна пункція може стати неоціненною заслугою у діагностиці небезпечних для організму захворювань та інфекцій.

При правильному здійсненні маніпуляцій процедура є абсолютно безпечною.

Відео: цілі та особливості проведення