Lor Status (lor status). Univerzalni preglednik inspekcijski predložak inspekcije Otolaringolog predložak

ENT status (normalno)

I. Osoba, Nash i otopina.

Vanjski pregled i palpacija . Lice je simetrično, vanjski nos nije deformiran, područje projekcije nepotpunih sinusa na licu se vizualno ne mijenja, s bezbolnom palpacijom.

Udisati Kroz oba polovina nosa nije teška.

Smean . Miriše razlikuje.

Prednja rosicopija . Spektakl nosača nosa, nosni ventili ispravne konfiguracije, sluznica blijeda ružičasta boja, umjereno mokra. Srednja pregrada, nazalni sudoperi nisu povećani, nosni potezi su besplatni, nema odvojene.

Zadnja rozoskopija. (Epikautorkopija). Nasopharinge i Hoans su besplatni. Sulfing bademi nisu povećani (odsutni u odraslih). Stražnji krajevi nosne granate se ne mijenjaju, usta slušni lipi su besplatni. Sluznica blijedo ružičaste boje, mokra, odvojena.

Studija prsta Sulfing bademi nisu povećani, ne postoje formacije za jačinu zvuka.

II.Grlo (rotogling). Mesopropariaoskopija.

ali. Usnoj šupljini.

Pink Mukosa. Usta se dobro otvara. Gutanje je normalno. Guma sluznice, blede ružičasti obrazi, čiste. Zubi su sanirani. Čisti jezik, slobodno se kreće. Dno usnoj šupljini Nije promenjeno. Čvrsto nebo normalna konfiguracija. Ne postoji miris usta.

b. ZEA Područje.

Zev široko, simetrično. Meko nebo je pomično, jezik nije hipertroforan. Sky poravnava odgovarajuću konfiguraciju. Trokutasti prezori se ne izražavaju. Nebeske bademe unutar meda, njihova površina je glatka, usta Lakuna nisu proširena, nema patoloških tajni.

u. Rotoglot.

Sluznica membrana zadnjeg zida ružičaste boje, umjereno mokra, pojedinačni limfoidni folikuli se ne povećavaju. Bočni valjci sa obje strane nisu hipertrofija.

Regionalni limfni čvorovi Na uglovima donje vizue vizuelno i palpatora nisu definirani.

III Vrat, kopile, grkljan.

ali. Konture vrata se vizualno ne mijenjaju, pokreti u svim smjerovima nisu ograničeni. Limfni čvorovi nisu opipljivi. Palpacija u toku vakularnih greda bezbolnog vrata, štitnjača se ne povećava.

b. Gordanotka, Larynx.

Vanjska inspekcija. Luka Larynx nije proširena, simptom "Crunch" je pozitivan.

Palpacija bezbolni.

Indirektna laringoskopija (pitpofaringoscopy).

GarturanTogle.

Jezik badem nije povećan, vallehalya i sinusi u obliku kruške su besplatni. Sluznica ružičaste boje, mokra.

Larynx.

Pješčana pesaka u obliku latice, preselila se. Crypalo u obliku hrskavice i cherryalonadcantic nabori običnog oblika, međuse-prostorni prostor u obliku slobodnog prostora. Predozaviljivi nabori se ne mijenjaju, površina je glatka, ružičasta. Glasovni prestot sive boje, površina je glatka, ivice su glatke, s pokretnim i potpuno zatvorenim. Glasovni utor s trokutastim oblika disanja, besplatno. BESPLATNO BESPLATNO. Disanje nije teško, glas je zvučan.

Iv uši (pakao i kao).

Vanjski pregled i palpacija. Vlastiti sudoperi normalnog oblika. Navlake za kožu se ne mijenjaju. Palpacija blizu suhog područja i koza je bezbolna.

Otoskopija. Vanjski prolaz sluha je besplatan. Sumpor u malim količinama. Nema patološkog pražnjenja. Koža obične boje. Burad sivo-ružičaste boje. Identifikacijske točke (kratki procesni čekić, ručka, lagani konus, prednje i stražnje prolazne prebove) su izraženi.

Sluh pakao i kao - 6 metara Shr.

Funkcionalna istraživanja Vestibulator se provodi sa pritužbama pacijenata za vrtoglavicu i kršenje ravnoteže.

Prezime I.o. __________________________________________________ I / B broj _______________ B / Sheet __________________ Datum rođenja: _______ ___________ ______________ _______________________________ dobi Mjesto rada, položaj _______________________________________________________________ Lokacija ______________________________________________________________________ liječenje u bolnici Datum _____________________________________________________________ dijagnozu o prijemu: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Žalbe:

- o prijemu:

- U vrijeme korporacije:

Istorija života ( anamneza. vitae. ) : - prenesene bolesti: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- Bl. Botkin (), Venera. bolesti (),tBCS. () - transfuzija: _________________________________________________________________________ - trauma, operacija: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - obiteljska povijest: _________________________________________________________________ - alergijske historija: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Štetne navike: ______________________________________________________________________ - ginekološka anamneza: _______________________________________________________________ Istorija bolesti ( anamneza. morbi. ) : - početak bolesti: oseća bolestan ___________________________________________________ kada se pojavio simptomi ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - bolest: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - uzrok bolesti: veze sa svojim bolest _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Pristup lekaru (datum, mjesto): __________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uključujući se i neovisan (datum, mjesto, njegova učinkovitost): ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Opšte stanje:

Opšte stanje: __________________________________________________________________________

Tip tijela:____________________________________________________________________________

Visina težina:______________________

Stanje hrane -____________________________________________________________________

Poklopac kože, vidljive sluznice -________________________________________________

Potkožno masno vlakno -__________________________________________________________

Periferni edem -_________________________________________________________________

Limfni čvorovi -______________________________________________________________________

Mišićni sistem -________________________________________________________________________

Kostoy-artikularni sistem -______________________________________________________________

Lor-Status:

- nos (vanjski pregled, palpacija vanjskom području nosa i sinusa): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - rinoskopii (nosne predvorje, septum, nadražaj boja, stanje nosni prolaz, nazalni nosne školjke, odvojivi prirode i lokalizacija): _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Pharynx. Usnoj šupljini;stanje sluznice, zubi. Usta grla (FARINGOSKOP) mekog nepca Palatine luk, Palatine krajnika - veličina, boja, konzistencija, trouglasti preklopite jaz i njihov sadržaj pod pritiskom na području prednjeg luka, racija: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ stanje sluzokože zadnjeg zida ždrijela: Cerrvikalni limfni čvorovi _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ nos dijela ždrijela (pharyngorrhinoscopy): luk luk ždrijela, država choanal, faringealna krajnici, usta slušni cijevi: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Napuhani dio Pharynxa (hipoparioniringoskopija); Stanje jezika badema, Vallehaul, nasestri, kruške sinusi _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Gortan - glas, disanje: vanjski pregled, stanje hrskavice grkljana, njihova displaceability simptom krepitacije: ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Indirektna laringoskopija - Stanje prizemnog u obliku šansera i u obliku remenice, preklopi, predodreći i glas, boja, simetrija pokreta, stepen mobilnosti, širine glasovnog jaza, zatvarajući se kada je fenjer. Pierce Space, vidljiva vožnja trahea: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Uši (desno i lijevo odvojeno); Stanje školjke u velusu, površina prethodnog procesa. Širina vanjskog auditornog prolaza, ušna - identifikacijske točke, boja. Odvojeni - karakter. Zapošljavanje membrane - mesto, veličine. Polipi, granulacija, auditorne cijev prohodnosti: __________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Slušni pasoš

Zaključak države audio analizatora:

Vestibulose:

Vrtoglavica karakter.

Spontani nistagm (+) (-), njegova karakteristika.

Spontano odstupanje ruku.

Uzorak palcepana.

Uzorak prsta prstiju.

Otpor u Pose Romberga.

Uzorak na adiaddochokinsu.

Ravna hodanja.

Prirubnica hoda.

Test fistule. Zaključak statusa vestibularne funkcije:

Stanje elor organa:

Dijagnoza: ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

pregled i liječenje plan: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pohađanje ljekara: _____________________________ / ___________________________ /

Ispitivanje iz bolesnog tijela počinje, u patologiji uha počinje sa zdravim uhom, u nedostatku pritužbi, ankete počinju nosom, a zatim pregledajte grlo, grkljan, uši.

1) Vanjska inspekcija Osobe, vratovi, uši (uši) - procijenite boju kože, oblik nosa, vlastiti sudoperi, Vezan.

2)Palpacija Prednji zidovi nepotpunih sinusa, deputeyidni procesi, hrskavički larinx, limfni čvorovi (sjajni i podmenikularni, cervikalni i laki).

4)Inspekcija lor - organa:

ali) prednja rosicopija: Boja sluznice nosne šupljine, zapremina nosne školjke, oblik nosačke particije, sadržaj nosnih poteza

(primjer opisa norme: Oblik nosa se ne mijenja. BESPLATNO disanje nosa. Miris nije slomljen. Pleme nosa je besplatno. Nosna particija u srednjoj liniji. Nazalne školjke nisu povećane. Nasalni potezi su besplatni. Sluznica ružičaste boje, mokra. Izbor umjerenog, sluznice).

b) farmingoskopija: Boja, vlaga Mukosa, oralna sluznica, oksid, zubi, jezik, čvrsti jezik, čvrste nebo, državne tonzile: sadržaj lato, stupanj za mobilnost mekog neba

(primjer opisa norme: Sluznica uobičajene boje. Zubi su sanirani. Jezik je čist mokar. Čvrsto nebo bez karakteristika. Meko nebo se ne mijenja, kreće se. Nebeski bademi nisu povećani (I stepeni). Lacus besplatno. Studije ružičaste, s bademima se ne smiju. Stražnji zid Pharynx se ne mijenja).

u) zadnja rozoskopija. Proizvođač: šupljina Nasopharynx, pohvala, stražnji krajevi nosnih sudopera, stanje faringealnih i cijevi, ušća slušnih cijevi

(primjer opisa norme Hoans, usta Eustahius cijevi i luka su besplatni. Srednja linija kauč).

d) indirektna laringoskopija koju vodi učitelj: boja,
Vlažnost sluznice larinksa i usklađivanje, stanje
Piće u obliku peer, bademove jezika, gnjavaže, boja, vlaga
Prerano i glasovni nabori, obrazac za glasovni utor, stanje
Prochess prostor

(primjer opisa norme: Breakiranje bez disanja. Glasati
Spremljeno, nije promenjeno. Sinuse u obliku kruške su besplatne. Epiglottis
običan oblik. Cherpealonadcantic Fold su konturirane. Patke ne
Izmijenjeno, kretanje, izmjenjiva prostora slobodno.
Pre-daljinski i glasovni prezori se ne mijenjaju, nisu ograničeni u mobilnosti. Glas se nabori tokom fenjera zatvoreni su uz srednju liniju. Slobodno plivanje prostora).

e) Otoskopija.: Stanje kože vanjskog auditornog prolaza, njegova
Širina, boja bubne, prisutnost i lokalizacija perforacija, njegova
Melenje uspostave membrane (ručka, lagani refleks, nabori,
Kratki procesni čekić);

(primjer opisa norme: Koža zamenicama procesa se ne mijenja, palpacija i udaraljke su bezbolni. Aisters vanjskih sluha su besplatni. Eardrum biserne boje, identifikacijske točke su dobro izražene).

Akumetrija

Vestibulose:

Nistagm spontani

Nistagm Preshoy

Nistagm bez post

O.R. (ZD. I, II, III čl.)

V.r. (0, I, II, III čl.)

Druga verzija inspekcije predloška (obrasca) od strane terapeuta:

Inspekcijski terapeut ​

Datum pregleda: ______________________
PUNO IME. Pacijent:_______________________________________________________________
Datum rođenja:____________________________
Žalbe Za bol iza sternuma, u srcu, kratkoću daha, brzog otkucaja, prekida u radu srca, oticanje donjih ekstremiteta, lica, glavobolje, vrtoglavica, buka u ušima _______________________________________________________________________________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Anamneza bolesti:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacije o bolestima, povredama, operacijama (HIV, hepatitis, sifilis, tuberkuloza, epilepsija, dijabetes itd.): __________________________________________________________________

Alergološka istorija: Nije opterećen, opterećen ________________________________
_______________________________________________________________________________

Ukupno stanje je zadovoljavajuće, relativno zadovoljavajuće, umjerena ozbiljnost, teška. Položaj tijela aktivan, pasivan, prisiljen
Build: Astenic, Normostic, Hyperstandec _____________________
Rast __________ Vidi, težina __________ kg., BMI ____________ (težina, kg / visina, m²)
Temperatura karoserije: ________ ° s

Navlake za kožu: slika blijeda, blijedo ružičasta, mramor, žuta, crvenilo,
Hiperemija, cijanoza, akreritanoza, bronza, zemljani, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Koža mokra, suva _________________________________________________________
RASP, ožiljci, Strlik, proračuni, ogrebotine, vaskularne zvijezde, krvarenja, etnička pripadnost ___________________________________________________________________________

Sluzljiva masna šupljina: Ružičasta, hiperemija ____________________________________

Konjunktiva: Blijedo ružičasta, hiperemika, žutice, bijeli porcular, ugašen,
Površina je glatka, olabavljena ___________________________________________________

Subkutano-zhirovyykyt pulver Izraženo pretjerano, slabo, umjereno.

Potkožni limfni čvorovi: ne palpable, ne povećana, povećana __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sistem. Misli da su jasni, glasni, prigušeni, gluhi, ritmički, aritmičan, ekstrasistolia. Šum: Ne, sistolički (funkcionalan, organski), lokaliziran je na vrhu, u t. Botkin, iznad sternuma, desno od sternuma ________________
_______________________________________________________________________________
Arterijski pritisak ________ i ________ mm.rt.st. CSS ________ za 1 minut.

Respiratornog sistema. DySPnea je odsutna, inspiratorna, exstuptory, javlja se u _________________________________________________________. Učestalost respiratornih pokreta: ________ za 1 minut. Zvuk udaraca jasno svjetlo, dosadno, skraćeno, timpanično, kutija, metalik ___________________________
________________________. Svjetlosne granice: Jednostrani, izostavljeni, pomaknite donje granice ______________________________ u plućima s auskultacijom, dah je vezikularni, kruti, oslabljeni s lijeve strane, u gornjem, donjem odjelu, na prednjoj strani, stražnjim, bočnim površinama ____________________________. Topli su odsutni, pojedinačni, s lijeve strane, s lijeve strane, suha, mokra, zviždanja, kreativna, stajaća, s lijeve strane, s desne strane, na prednjoj, stražnjoj, bočnoj površini, u gornjoj, srednjem, donjem odjeljenju _____________________
_____________________________. Sputum_____________________________________.

Probavni sustav. Miris iz usta ____________________________________. Jezik je vlažan, suv, čist, prekriven šupljem __________________________________________
Stomak ____ povećao je P / FAT vlakno, obrise, prebivalište ___________________________________________________________________________________, s palpacijom mekom, bezbolnom, bolnom ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Simptom iritacije peritoneuma je, ne ___________________________________________
Jetra oko ruba Röbea ARC-a, povećala se ___________________________________________,
____ bolno, gusto, meko, površinska glatka, buggy _____________________
_______________________________________________________________________________
Searel ____ povećao je ______________________________________, ____ bolno. Peristalistička ____ je prekršena _________________________________________________.
Defekacija ______ puta dnevno / tjedan, bezbolni, bolni, smireni, tečni, smeđi, bez nečistoća sluzi i krvi ____________________________
____________________________________________________________________________

Mokrarski sistem. Simptom kabelskog snopa na donjem dijelu leđa: negativan, pozitivan lijevo, desno, s obje strane. Mokrenje 4-6 puta dnevno, bezbolno, bolno, brzo, rijetko, niccountura, oligurija, anouria, urin lagane slame Boja ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Dijagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Dijagnoza se vrši na temelju podataka dobivenih tokom pacijentovog ispitivanja, povijesti života i bolesti, rezultati fizičkog pregleda, rezultati instrumentalnih i laboratorijskih istraživanja.

Plan ispitivanja(Savjetovanja stručnjaka, EKG, ultrazvuk, FG, oam, hrast, glukoza u krvi, biohemijski test krvi): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Plan tretmana:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Potpis _______________________ Puno ime

Za kompletnu verziju dokumenta pogledajte Dodatak na poruku.

Rad otorhinolaringolog Klinika je povezana s provođenjem određenih medicinskih dokumenata u skladu s nalogom Ministarstva zdravlja br. 1030 "o odobrenju oblika primarne medicinske dokumentacije zdravstvenih agencija" i podučavanje o računovodstvu u medicinskim i preventivnim institucijama Posjeta ljekarima i srednjem medicinskom osoblju (pismo Ministarstva zdravlja br. 08-14 / 9-14), reguliranje rada medicinskog osoblja i namijenjeno da učini efikasnijim.
Doktor Svaka posebnost u svom području rada je organizator zdravstvene zaštite, tako da su potrebne neke informacije o medicinskim dokumentima i pravilima njenog punjenja.

Osnovni dokument Na ambulantu je medicinska karta ambulantnog pacijenta. Odraz: Pojedinosti o pasošu, rezultati godišnjih preventivnih medicinskih pregleda, rezultati dinamičkog dispanzijskog promatranja, anketa i liječenja, podaci trenutnog medicinskog promatranja i liječenja, informacije o privremenom invalidnosti u svim bolestima s kojima se pacijent okrenuo u kliniku, zapisi bolničkog tretmana i drugih medicinskih informacija o pacijentu.

Snimaju se izvode hronološkim redoslijedom, oni moraju biti jasni i jasni. U početku se postavlja datum inspekcije, istraživanja ili savjetovanja. Prilikom pomaganja kod kuće, pored datuma, naznačeno je i vrijeme. Tijekom profilaktičke inspekcije, zapisnik ukazuje na "profilaktičku inspekciju ENT ljekara". Slijedi opis stanja Organa ur, postavljena je dijagnoza, određuje se grupa dispanzijskih računovodstva, daju se preporuke.

Ako pacijent U slučaju inspekcije, otkriveni na određenim lijekovima, oznaka se vrši na prednjem dijelu korica medicinske kartice. U ovom slučaju poželjno je poslati pacijenta za anketu (savjetovanje) alergovodu liječnika.

Kada se kontaktirate pacijent Žalbe pacijenta, povijesti, inspekcijskih podataka i dodatnih metoda ispitivanja (analize, radiografije itd.) Unose se u ljekara u vezi s bolešću u ambulanti. Sve to omogućava opravdavanje dijagnoze koju uspostavlja pacijent. Također na karti čini oznaku na režimu (ambulantna, posteljina), tretman, datum sljedećeg izlaznosti liječniku.

Štaviše, na medicinskoj mapi Postoji list za konačne (rafinirane) dijagnoze u kojima su pražnjeni. Zbog dijagnoze akutna bolestNaveden je datum njegovog osnivanja i napravljena je oznaka "+". U hroničnim bolestima rafinirana dijagnoza izrađuje se jednom u kalendarskoj godini i bilježe znak "-". Mark "+" izrađen je samo u slučaju dijagnoze hronične bolesti prvi put u životu.

Ako je stanje zdravlje Pacijent je da ga treba izuzeti iz performansi zvaničnih dužnosti, izdaje se letak privremenog invalidnosti i datum objavljivanja oslobađanja i datum sljedećeg pojavljivanja pacijenta ili aktivne posjete njegovom domu naznačeno u medicinskom zapisu. Pravila za pregledu ručnog kapaciteta i dizajn relevantnih medicinskih dokumenata obuhvaćeni su posebnim poglavljem.

Za smjer pacijenta Relevantan unos se na hospitalizaciji u bolnici nalaze u ambulantnoj mapi, što ukazuje na dijagnozu i obrazloženje potrebe za hospitalizacijom i posebni obrazac za račun.
Na recepcija ambulatora Potrebno je ispuniti statističku kartu na koju su izrađene informacije o pacijentu i propisanu dijagnozu. Njegov ukras obavlja medicinsku sestru.

Pored navedenog dokumenti Prilikom identificiranja hroničnog pacijenta kojima je potreban dinamički dispanzansko promatranje, popunjeno je posebno računovodstvo.
Od kraj radnog dana Doktor ispunjava grafike statističkog dnevnika. Svi dokumenti i evidencija liječnika dodijeljeni su njegovom potpisom.

Certifikati i pražnjenje sa medicinske kartice Pacijenti se izdaju samo na službenim zahtjevima medicinskih ustanova, istražiteljima, tužilaštvima i vlastima (čl. 61. Medicinska tajna "Osnove zakonodavstva Ruske Federacije" o zaštiti građana "", potpisali su prisutni lekar, Šef odjela (kabinet) i glavnog liječnika ili njegov zamjenik. Istovremeno, oznaka se vrši na karti, a drugi slučaj izdatih dokumenta je zalijepljen.

Analizirati rad kabineta (Podružnice) općenito i za procjenu aktivnosti svakog ljekara pojedinačno, preporučljivo je održavati sljedeće zapise (sa decentraliziranim sustavom registracije):
- Operativni;
- usmjeren na hospitalizaciju;
- pozivi u kuću;
- usmjeren na savjetovanje;
- proceduralni;
- sanitarni i obrazovni rad;
- izdavanje i produženje lišća invaliditeta;
- Biopsijski materijal;
- Komentari o održavanju pacijenata (na osnovu kontrole nad dizajnom ambulantnih kartica).