Status LOR (status LOR). Univerzalni zdravnik Inšpekcijski pregled Predloga Otolaringogologa Predloga

Stanje ENT (običajno)

I. Oseba, Nash in raztopinalni vrstni red.

Pregled na prostem in palpacija . Obraz je simetričen, zunanji nos ni deformiran, območje projekcije nepopolnih sinusov na obrazu se vizualno ne spreminja, z nebolečo palpacijo.

Dih Skozi polovico nosu ni težko.

Smoan. . Vonjave razlikujejo.

RHARD ROSICOPIA. . Spektakel nosu, nosnih ventilov pravilne konfiguracije, sluznice bledo pink Color., zmerno mokro. Srednja particija, nosni pomivalnik se ne povečajo, so nosne poteze proste, brez ločenega.

Zadnja rozoskopija. (Epiparianskopija). Nazofaringe in hoans sta brezplačna. Sulfing mandlji se ne povečajo (odsoten pri odraslih). Zadnji konci nazalnih lupin se ne spreminjajo, ustih slušalk so brezplačne. Sluznico bledo rožnate barve, mokre, ločene.

Študija prstov Sulfing mandlji se ne povečajo, ni prostornine.

II.Grlo (rotlaglacija). Mezopropariarika.

ampak. Ustne votline.

Roza sluznico. Usta se dobro odprejo. Pogoltnjenje je normalno. GUM sluznice, bledo rožnate lice, čiste. Zobje so sanirati. Čist jezik, prosto gibanje. Spodaj ustne votline Se ne spremeni. Trdna normalna konfiguracija. Ni vonja ust.

b. Zea območje.

ZEV širok, simetričen. Mehko nebo je premično, jezik ni hipertrofor. Nebo poravnajte pravilno konfiguracijo. Triangularne gube niso izražene. Nebo mandlje v mediani, njihova površina je gladka, usta Lakuna niso razširjena, ni patoloških skrivnosti.

v. Rotoglot.

Slušna membrana posteriorne stene rožnate barve, zmerno mokra, posamezne limfoidne folikle niso razširjene. Stranski valji na obeh straneh niso hipertrofija.

Regional. limfne vozlišča Na vogalih spodnje čeljusti vizualno in palpator niso opredeljeni.

Poročilo Vrat, baraba, larinks.

ampak. Konture vratu se vizualno ne spreminjajo, premiki v vseh smereh niso omejeni. Bezgavke niso otipljive. Palpacija v teku žilnih žarkov neboleče vratu, ščitninska žleza se ne poveča.

b. Gordanotka, larinks.

Pregled na prostem. Larynx Cunning se ne razširi, simptom "Crunch" je pozitiven.

Palpacija neboleč.

Indirektna liringoskopska (pitpofaringcopy).

Gartantrogle.

Mandeljski jezik se ne poveča, Vallechalya in hruškasti sinusi so brezplačni. Sluznico rožnate barve, mokre.

Larinks.

Pesek v obliki cvetnega lista, premaknjen. Crypalo oblikovani hrustanec in kaskadonadkatcatične gube navadne oblike, medpasle v obliki prostora proste. Pretekovalne gube se ne spreminjajo, površina je gladka, rožnata. Glasovne gube sive, površina je gladka, robovi so gladki, s premikanjem in popolnoma zaprto. Glasovna reža z dihanjem trikotne oblike, prostega. Oddelek za plavanje brezplačno. Dihanje ni težko, glas je Sonic.

IV Ušesa (pekla in kot).

Pregled na prostem in palpacija. Lastne koritne normalne oblike. Pokrovi za kožo se ne spremenijo. Palpacija skoraj suhega območja in kozja je neboleča.

Otoškopijo. Zunanja sluha je brezplačna. Žveplo v majhnih količinah. Ni patološkega razrešnice. Kožo navadne barve. Padca sive barve. Izražene so identifikacijske točke (kratko postopno kladivo, ročaj, lahek stožec, sprednji in zadnji prehodni gubice).

Zaslišanje pekla in kot - 6 metrov SHR.

Funkcionalna raziskava Vestibularni analizator se izvede s pritožbami bolnikov za omotico in kršitev ravnovesja.

Priimek i.o. __________________________________________________ I / B številka _______________ B / Sheet __________________ Datum rojstva: _______ ___________ ______________ _______________________________ starosti delovno mesto, položaj _______________________________________________________________ Lokacija ______________________________________________________________________ zdravljenje v bolnišnici Datum _____________________________________________________________ diagnoza na sprejemu: _______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Pritožbe:

- ob vstopu:

- V času korporacije:

Zgodovina življenja ( anamneza. vitae. ) : - Transferni bolezni: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

- BL. Botkin (), Venera. bolezni (),tBC. () - transfuzijo: _________________________________________________________________________ - poškodba, operacija: _______________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - družinska zgodovina: _________________________________________________________________ - alergijska Potek: ______________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________

Škodljive navade: ______________________________________________________________________ - Ginekološka anamneza: _______________________________________________________________ Zgodovina bolezni ( anamneza. morbi. ) : - v začetku bolezni: občutek bolan z ___________________________________________________ ko se pojavili simptomi ________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - bolezni: _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________ - vzrok bolezni: povezave s svojo boleznijo _____________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - dostop do zdravnika (datum, kraj): __________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - preživel zdravljenja, vključno in neodvisna (datum, kraj, njegovo učinkovitost): ____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Splošna država:

Splošna država: __________________________________________________________________________

Tip telesa:____________________________________________________________________________

Višina teža:______________________

Stanje hrane -____________________________________________________________________

Pokrov kože, vidna sluznice -____________________________________________

Podkožna maščobna vlakna -__________________________________________________________

Periferna edem -_________________________________________________________________

Limfna vozlišča -______________________________________________________________________

Mišični sistem -________________________________________________________________________

Kostoy-Articular System -______________________________________________________________

Status LOR:

- nos (zunanji pregled, palpacija zunanjega regije nosu in obnosnih votlin): _________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - rinoskopii (nazalna predprostor, septum, sluznic barvo, državne nosne votline, nosnih školjk, odstranljiv narava in lokalizacija): _______________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Pharynx. Ustne votline;stanje sluznice, zob. Usta grla (Pharyngoscope) mehko nebo Palatine lok, Nebnica - velikost, barva, konsistenca, trikotni krat začetkom in njihovo vsebino pod tlakom v območju prednjih lokov, racije: _________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ stanje sluznice zadnjo steno žrela: materničnega vratu bezgavke _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________________ nos del žrela (pharyngorrhinoscopy): lok lok v žrelu, država choanal, goltnih tonzile, ustja slušni cevi: _____________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Gunted del žrela (hipoparingoskopija); Stanje peresa mandeljni, Vallechaul je Nastestrian, hruškasto oblikovano sinusov _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Gortan. - glas, dihanje: zunanji pregled, stanje hrustanca na grlu, njihova premakljivost simptomov crepitations: ____________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ Indirektna liringoskopska - stanje skritja v obliki hrustanca in intersekpepalo oblikovanega prostora, tišina-vlečenja, prekrivanja in glasovnih gub, barve, simetrije gibanj, stopnjo mobilnosti, širine glasovne vrzeli, zapiranje, ko je svetilka. Pierce prostor, viden vožnja sapnik: ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ - Ušesa (desno in levi ločeno); Stanje ležalne lupine, območje prejšnjega postopka. Širina zunanjega slušnega prehoda, eardrum - identifikacijske točke, barva. Ločeni znak. Zaposlovanje membrane - mesta, velikosti. Polipi, granulacija, slušne cev prehodnost: __________________ __________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Slišati potnega lista

Zaključek stanja AVZIO ANALIZBE:

VESTIBULOSE:

Znak omotišča.

Spontana Nistagm (+) (-), njegova značilnost.

Spontano odstopanje rok.

PALCEPAN Vzorec.

Vzorec prstov.

Odpornost v pozivu Romberga.

Vzorec na Adiadochokines.

Ravna hoja.

Ozemljitev.

Preizkus fistule. Zaključek statusa vestibularne funkcije:

Stanje elorskih organov:

Diagnoza:________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

pregled in zdravljenje načrt: _________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

Doktor: _____________________________ / ___________________________ / / /

Izpit iz bolniškega telesa se začne, v patologiji ušesa se začne z zdravim ušesom, če ni pritožb, se ankete začnejo z nosom, nato pa pregledajo grlo, laringe, ušesa.

1) Na prostem Osebe, vratovi, ušesi (regija ušesa) - ocenite barvo kože, obliko nosu, lastne pomivalne koritne, Shranjen.

2)Palpacija Sprednje stene nepopolnih sinusov, pomožnih procesov, hrustanca grla, bezgavke vozlišč (sijoče in submandibularni, maternični in lak).

4)Pregled LOR - ORGANS:

vendar) front Rosicopy: Barva sluznice nosne votline, volumna nazalnih lupin, oblika nosne particije, vsebnost nosnih udarcev

(primer opisa norme: Oblika nosu se ne spremeni. Brez dihanja. Vonj ni zlomljen. Pleme nosu je brezplačen. Nazalno particijo v srednji črti. Nazalne lupine se ne povečajo. Nazalne poteze so brezplačne. Sluznico rožnate barve, mokre. Izbor zmerne, sluznice).

b) farmoviscopy: Barva, sluznica vlage, ustno sluznico, oksid, zob, jezik, trden jezik, trdno nebo, državne tonzile: vsebina LACOON, razpoložljivost adhezij, stopnja mobilnosti mehkega neba

(primer opisa norme: Sluznico običajne barve. Zobje so sanirati. Jezik je čist. Solid Sky brez funkcij. Mehko nebo se ne spremeni, se giblje. Nebo mandlji se ne povečajo (i stopnje). Brez lacus. Študije roza, z mandlji se ne smejo smejati. Zadnja stena žrela se ne spremeni).

v) zadnja rozoskopija. Izdelan s strani učitelja: votlina nazofaringa, se ponaša, zadnji konci nosnih ponorov, stanje žrela in cevnih mandljev, ustja zaslišanja cevi

(primer opisa norme Hoans, usta Eustachius cevi in \u200b\u200blok so brezplačne. Kavč srednjih linij).

d) indirektna liringoskopska Učitelj: Barva,
Vlažnost sluznice laringe in poravnave, stanje
Peer-oblikovane jame, jezikovne mandlje, težave, barva, vlažnost
Navodni in glasovni gubi, obliko glasovne reže, stanje
Prochess prostor

(primer opisa norme: Brezplačno dihanje. Glasuj
Shranjen, ne spremenjen. Peruške liste so brezplačne. Epiglottis.
navadna oblika. Cherpealonadkatcant gube so oblikovane. Racs ne.
Spremenjen, gibljiv, zamenljiv prostor prosto.
Pre-oddaljene in glasovne gube se ne spreminjajo, ne omejene v mobilnosti. Glasovni gubi med luči so zaprti vzdolž srednje črte. Prosto plavalnega prostora).

e) Otoškopijo.: Stanje kože zunanjega slušnega prehoda, njegovo
Širina, barva earduma, prisotnost in lokalizacija perforacij, njena
Izmede membrane (ročaj, svetlobni refleks, gube,
Kratek proces kladivo);

(primer opisa norme: Koža deklamidnih procesov se ne spremeni, palpacija in tolkala je neboleča. Zunanje distribucije zaslišanja so brezplačne. Eardrum biserne barve, identifikacijske točke so dobro izražene).

Akumetrija

VESTIBULOSE:

Nistagm spontano

Nistagm s pritiskom

Nistagm post-free

O.R. (ZD. I, II, III.)

V.R. (0, I, II, III čl.)

Druga različica predloga predloge (obrazec) s terapevtom:

Inšpekcijski terapevt ​

Datum inšpekcijskega pregleda: ______________________
POLNO IME. Potrpežljiv:_______________________________________________________________
Datum rojstva:____________________________
Pritožbe Za bolečino za prsnico, v srcu, kratko sapo, hitri srčni utrip, prekinitvami v delu srca, otekanje spodnjih okončin, obrazi, glavobol, omotica, hrup v glavi, v ušesih _______________________________________________________________

_
_______________________________________________________________________________

Anamneza bolezni:___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________

Informacije o boleznih, poškodbah, operacijah (HIV, hepatitisu, sifilis, tuberkulozi, epilepsijo, diabetes itd.): __________________________________________________________________

Alergološka zgodovina: Ni obremenjen, obremenjen ________________________________
_______________________________________________________________________________

Celoten pogoj je zadovoljiv, relativno zadovoljiv, zmerna resnost, huda. Položaj telesa aktivna, pasivna, prisilna
Build: Astenica, Normostic, Hypestance _____________________
Rast __________ Glej, težo __________ kg., BMI ____________ (teža, kg / višina, m²)
Telesna temperatura: ________ ° С

Pokrovi kože: slikanje bledo, bledo roza, marmor, rumena, rdečica,
Hyperemia, cianoza, akrilikacija, bronasta, zemeljska, pigmentacija _____________________
_______________________________________________________________________________
Usnje mokro, suho _________________________________________________________
Rasp, brazgotine, strlicie, izračuni, odrgnini, vaskularne zvezde, krvavitve, etničnost _______________________________________________________________________

Sluznico mastna votlina: Roza, hiperemija ____________________________________

Conjunktiva.: Bleda roza, hiperična, zlatenica, bela-porcelana, ugasnjena,
Površina je gladka, zrahljana ___________________________________________________

Subkutana-zhirovyykyt pulver Izrazimo pretirano, slabo, zmerno.

Subkutane bezgavke: Ni otipljivo, ne poveča, povečana __________
_______________________________________________________________________________

Kardiovaskularni sistem. Misli, da so jasne, glasne, utišane, gluhe, ritmične, aritmične, ekstrasistolije. Hrup: Ne, sistolični (funkcionalni, organski), je lokaliziran na vrhu, v t. Botkin, nad prsnico, desno od prsnice ________________
_______________________________________________________________________________
Arterijski tlak ________ in ________ mm.rt.st.st. CSS ________ v 1 minuti.

Dihalni sistem. Dispnea je odsoten, inspiration, Expiratory, se pojavi pri _________________________________________________________. Pogostost dihalnih gibanj: ________ v 1 minuti. Percussion Zvok jasna svetloba, dolgočasna, skrajšana, timpanic, škatla, kovinska ___________________________
________________________. Svetlobne meje: enostranski, dvostranski izpusti, premaknite spodnje meje ______________________________ V pljučih z auskultation, dih je vezikularna, toga, oslabljena na levi, desno, v zgornjih, spodnjih oddelkih, na sprednji, zadnji, stranski površini ____________________________. Topli so odsotni, posamezni, večkratni, fino-srednje-pohodni, suhi, mokri, žvižgali, ustvarjalni, stagnirani, na levi, na desni, na sprednji, zadnji, stranski površini, v zgornjem, srednjem, spodnjim oddelkom _________________________
_____________________________. Sputum_____________________________________.

Prebavni sistem. Vonj iz ust ____________________________________. Jezik je mokra, suha, čista, prekrita z votlo __________________________________________
Želodec ____ se je povečal s P / maščobnimi vlakni, obrisi, Herge zvočniki _______________________________________________________, s palpacijo mehko, neboleč, boleče _____________________________________________________
Simptom draženja peritonema je, ne ___________________________________________
Jetra okoli roba Röbea ARC, povečala ___________________________________________,
____ boleče, gosta, mehka, površinska gladka, buggy _____________________
_______________________________________________________________________________
Searel ____ Povečana ______________________________________, ____ boleče. Peristalistična ____ je kršena _________________________________________________.
Iztreba ______ krat na dan / teden, neboleč, boleče, umirjene, tekoče, rjave, brez nečistoč sluzi in krvi ____________________________
____________________________________________________________________________

urinski sistem. Simptom kabla na spodnjem delu hrbta: negativna, pozitivna levo, desno, na obeh straneh. Uratina 4-6 krat na dan, neboleča, boleča, hitra, redka, niccounta, oligurija, Anuuria, urin lahke slamo Barva ___________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
Diagnoza:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Diagnoza se opravi na podlagi informacij, pridobljenih med bolniškim vprašanjem, zgodovino življenja in bolezni, rezultatov fizičnega pregleda, rezultatov instrumentalnih in laboratorijskih raziskav.

Načrt izpita(Posvetovanja strokovnjakov, EKG, Ultrazvok, FG, OAM, Oak, Glukoza v krvi, Biokemični krvi): ______________________________________________
_______________________________________________________________________________

Načrt zdravljenja:__________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

Podpis _______________________ Polno ime

Za popolno različico dokumenta glejte Dodatek k sporočilu.

Delovanje Otorhinolaringologa Klinika je povezana z ravnanjem nekaterih zdravstvenih evidenc v skladu z odredbo Ministrstva za zdravje št 1030 "o odobritvi oblik osnovne medicinske dokumentacije zdravstvenih agencij" in navodila o postopku za računovodstvo v medicinskih in preventivnih institucijah Obisk zdravnikov in srednjega zdravniškega osebja (pismo Ministrstva za zdravje št. 08-14 / 9-14), ki ureja delo medicinskega osebja in je zasnovan tako, da postane učinkovitejši.
Doktor Vsaka posebnost na svojem delu dela je organizator zdravstvenega varstva, zato je potrebna nekaj informacij o zdravstvenih evidencah in pravilih njegovega polnjenja.

Osnovno dokument Na ambulantnem sprejemu je medicinska kartica ambulantnega bolnika. Odseva: Podrobnosti potnega lista, rezultati letnih preventivnih zdravniških pregledov, rezultati dinamičnega opazovanja razmoteljev, raziskav in zdravljenja, podatki trenutnega zdravniškega opazovanja in zdravljenja, informacije o začasni invalidnosti pri vseh boleznih, s katerimi se je pacient obrnil na kliniko, evidence bolnišničnega zdravljenja in drugih zdravstvenih informacij o bolniku.

Evidence potekajo v kronološkem vrstnem redu, morajo biti jasne in jasne. Na začetku je določen datum inšpekcijskega pregleda, raziskave ali posvetovanje. Pri pomoči doma, poleg datuma, je tudi naveden čas. Med profilaktičnim pregledom zapis označuje "profilaktični pregled zdravnika ENT.". V nadaljevanju je opis stanja ENT organov, je določena diagnoza, je določena skupina disoarnosti, priporočila so podana.

Če. potrpežljiv V primeru pregleda, zaznan na določenih zdravilih, je oznaka narejena na sprednji strani naslovnice medicinske kartice. V tem primeru je zaželeno, da bolnika pošljete za anketo (posvetovanje) do zdravnika alergika.

Ko se obrnete potrpežljiv Pritožbe bolnika, zgodovine, inšpekcijskih podatkov in dodatnimi metodami pregleda (analize, radiografije, itd) so vpisani v zdravnika v zvezi z boleznijo na ambulantni kartici. Vse to omogoča utemeljitev diagnoze, ki jo določi pacient. Tudi na zemljevidu naredi znak na načinu (ambulantno, posteljnina), zdravljenje, datum naslednje udeležbe do zdravnika.

Poleg tega v medicinski karta Obstaja list za končno (rafinirano) diagnoze, v kateri se izpraznijo. Zaradi diagnoze akutna bolezenDatum njegove ustanovitve je navedena in oznaka "+". Pri kroničnih boleznih se rafinirana diagnoza izvede enkrat v koledarskem letu in jo označuje znak "-". Oznaka "+" se izvede samo v primeru diagnoze kronične bolezni, ki je prvič identificirana v življenju.

Če pogoj zdravje. Bolnik je, da ga je treba izvzeti iz opravljanja uradnih dolžnosti, izda dovoljenje o začasni invalidnosti, in datum izdaje osvoboditve in datum naslednjega videza bolnika ali aktivnega obiska njegovega doma je v zdravstveni evidenci. Pravila o pregledu rok in oblikovanje ustreznih zdravstvenih evidenc so zajeti v posebnem poglavju.

Za smer bolnika Ustrezen vnos je namenjen hospitalizaciji v bolnišnici na ambulantnem zemljevidu, ki kaže diagnozo in utemeljitev za potrebo po hospitalizaciji in obrazec za posebne račune.
Na The sprejem ambulatorja Treba je izpolniti statistično vozovnico, na katero se opravijo informacije o pacientu in predpisani diagnozi. Njegova dekoracija opravlja medicinsko sestro.

Poleg navedenega dokumenti Pri prepoznavanju kroničnega pacienta, ki potrebuje dinamično opazovanje razmotelja, je napolnjeno posebno računovodstvo.
Z konec delovnega dne Zdravnik napolni grafe statističnega dnevnika. Vsi dokumenti in evidence zdravnika dodeljujejo njegov podpis.

Potrdila in izpust iz zdravniške kartice Bolniki se izdajo samo na uradnih zahtevah zdravstvenih ustanov, preiskovalcev, tožilcev in organov (člen 61. Medicinska skrivnost "Osnove zakonodaje Ruske federacije" o varstvu državljanov ""), ki jo je podpisal zdravnik, Vodja oddelka (kabinet) in glavni zdravnik ali njegov namestnik. Hkrati je oznaka narejena na zemljevidu in na drugi stopnji izdanega dokumenta je prilepljen.

Analizirati delo kabineta (Podružnice) Na splošno in oceniti dejavnosti vsakega zdravnika posamično, je priporočljivo ohraniti naslednje dnevnike (z decentraliziranim sistemom registracije):
- operativna;
- usmerjen v hospitalizacijo;
- poziva v hišo;
- namenjen posvetovanju;
- postopkovna;
- sanitarna in izobraževalna dela;
- izdajanje in razširitev listov invalidnosti;
- material biopsije;
- Pripombe o vzdrževanju bolnikov (na podlagi nadzora nad oblikovanjem ambulantnih kartic).