Galluoto ligos prevencija ir gydymas. Tulžies burbulas genetiniai anomalijos ir paveldimas veiksnys

Šiuo metu laparoskopic. cholecistektomija. Tai vienas iš populiariausių choletiasio gydymo būdų tiek mūsų šalyje, tiek užsienyje. Ši operacija yra vertinga laikoma "aukso standartu" Želė. Jos įgyvendinimas leido žymiai sumažinti pooperacinių komplikacijų skaičių, sumažinti stacionarinio gydymo terminus ir pacientų reabilitacijos laikotarpį.
Vienas iš veiksnių, suvaržytų plačiai paplitęs laparoskopinių technologijų įvedimas operacijoje į dabartį yra diferenciacijos sunkumas ir svarbių anatominių struktūrų paskirstymas riboto matomumo sąlygomis, kai veikia operacija laparoskopine prieiga.
Spartus endovideosurgijos intervencijų skaičius, pasak įvairių autorių, technologijų plėtros metu lydėjo didelį intraoperacinių komplikacijų sumą, susijusią su ne griežtais tulžiais kanalais ir perduoda didelio arterinio anatomiją. greitkeliai (27, 50, 68). Kaip sukauptos laparoskopinės operacijos, šių komplikacijų skaičius sumažėjo, tačiau daugelis chirurgų kyla abejonių dėl cholecisektomijos perspektyvų, naudojant laparoskopinę technologiją. Pasak užsienio autorių Europoje ir Jungtinėse Valstijose, Yatogeninė žala ekstrahepatiniams tulžies kanalams laparoskopinis cholecistectomy. Jis pastebimas 0% -27% atvejų (8,15,27,30,37), ir pagal Rusijos chirurgų, ši komplikacija atsiranda nuo 0,18% iki 1,75% atvejų (2-5).
Literatūroje yra mažiau išsamūs burbuliukų ir kepenų arterijų šakų žala. Pasak V.V. Styrgerevsky et al. (3) 4000 laparoskopinės cholecistektomijos 26 pacientams buvo kraujavimas iš burbulo arterijos šakų ir 69 masyvi kraujavimas iš burbuliukų lovos. 4 iš šių atvejų autoriai buvo priversti pašalinti komplikacijas, jei norite gauti konversiją.
Dauguma intraoperacinių komplikacijų priežasties chroroena Žiūrėkite ryškių cetting ir infiltracinių pokyčių hepatododenalinėje jungtyje, todėl labai pasikeitė anatomija (26.62). Tačiau netipinės parinktys iš ekstraktų ortakių ir šakų kepenų arterijų, taip pat yra svarbus, pavojus dėl šių žalos. Ir iš tiesų, vienintelis patyrusio chirurgo pavojus, kai pašalinama vadinamoji "nesudėtinga" tulžies pūslės, yra nestandartinis anatomija hepatoduodeninio raiščio zonoje.
Anatominės parinktys, skirtos itin ištrinti tulžies latakų, taip pat kepenų arterijų ir jų filialai yra skirti daugeliui leidinių mokslo žurnaluose, vadovėliuose ir atlasuose (1,10,22,24,43,52,553 ). Atrodytų, kad šį klausimą išsamiai išnagrinėjo anatomas, o žinios turėtų būti vertinamos praktinių chirurgų. Tačiau kiekvienas susitikimas su netipiniu hepatodoodenalinės obligacijos anatominių struktūrų išdėstymu kelia chirurgo aklavietę ir dažnai sukelia kartais sunkių neįgaliųjų komplikacijų plėtrą, kurio dažnumas jau seniai nesumažina.
Praktikoje, atliekant laparoskopinį cholecistektomiją, chirurgas išskiria ir pabrėžia burbulo kanalą per palyginti nedidelį langą, suformuotą po atveriant pilvaplėvį KALO trikampio regione. Visos anatominės galimybės, skirtos ekstraktyviems tulžies kanalams ir kepenų arterijos šakoms, taip išsamiai aprašyta literatūroje, neįmanoma matyti per tokią mažą prieigą. Chirurgas mato tik "ledkalnio" viršų - struktūrų išdėstymo anatominę įvairovę, kuri yra paslėpta audinių gelmėse ir gali susitikti su juo operacijos metu. Paruošiami audiniai siaurame lange, jis yra priverstas naršyti anatominėse struktūrose, kurios yra prieinamos šiame lyginamuoju mažame darbiniame lauke. Situacija apsunkina faktą, kad dažnai sunku nustatyti monitoriaus ekraną, lytėjimo persvarstymas yra neįmanomas. Ir tik patirtis ir tam tikrų techninių metodų nuosavybė padeda tokiai situacijai išvengti jatogeninių komplikacijų.
Šio tyrimo tikslas - išanalizuoti Calo trikampio trikampio anatominės struktūros galimybes laparoskopinės prieigos sąlygomis ir jų klasifikavimu, taip pat praktinių metodų kūrimą, kuriuo siekiama užkirsti kelią galimai nesidėvėjusiam nepažeistam pažeidimui kepenų arterijos kanalai ir šakos operacijos zonoje.

Nuo 1991 iki 2007, 11068 laparoscophesiks cholecistektomija buvo atlikta Calt. Nuo 2004 m. Iki 2006 m. Mūsų grupė, vykdanti 2673 cholecistektomium į neišsamus cholecistitas, buvo išsamiai išnagrinėti tulžies pūslės anatominiai variantai, ekstraktų tulliniai kanalai ir kepenų arterijos filialai iš paruošimo zonoje. Hepatodenalinis krūva ir Calo trikampis. Bet kokie nukrypimai nuo klasikinės anatomijos buvo parengtos ir išsamiai aprašytos operacijų protokoluose. Kadangi endovideosurginė intervencijos patirtis kaupiasi, visos galimybės buvo susistemintos ir analizuojamos atsižvelgiant į intraoperacinių komplikacijų pavojų laparoskopinės cholecisektomijos metu.

Iš 2673 pacientų 1910 m. (71,5%), kalo trikampio anatomija atitiko klasikines idėjas. Tokių parinkčių, mes tikėjomės, kada, po to, kai bjauriai gėda į priekį, burbulas kanalas buvo vizualizuotas, kairėje ir paketo gylyje su atskira statinė - burbulas arterija (nuotrauka 1).

Fig. 2. Trumpas burbuliukų ortakis

Pacientas M. 38 metai chirurgijos departamentas Calt 18.04.93 su skundais skausmas dešinėje hipochondrium po valgio. Istorija: LCB. 5 metus. Perkelta Išplėstinė gimdos amemputacija. Išnagrinėtas ambulatorinis. Kraujo tyrimai ir šlapimas be patologijos. Ultragarsu, tulžies burbulas nėra padidintas. Sienos yra sutirštės. Be burbuliukų lumenoje kelis tankių intarpų aidas iki 1,5 cm su akustiniu šešėliu. Cholel iki 0,6 cm.
Pacientas valdomas planuojamu būdu. Laparoskopija, pagaminta pagal ETN. Nagrinėjant kepenis nėra padidintos, raudonos rudos spalvos. Tulžies burbulas įprasta forma, be mūšių. Po traukos burbuliuko, hepatoduodeninio pluošto pilvaplėvės į burbulo iškirpte yra išskirta. Be techninių sunkumų, burbuliuojančių kanalų ir arterijos, yra ranguotos, kerta. Tolesnis burbulo išsiskyrimas, žirklės buvo pasvirusi plona sienine vamzdine formacija, kuri vyko nuo už burbuliuko jo galinėje pusėje sienoje. Kanalas buvo šiek tiek plonas, kuris beveik nebūtų nepastebėtas, jei ne tulžies lašas, kuris buvo išskirtas pagal konfliktą su įrankiu. Peržiūrėkite, buvo atskleista, kad proksimalinis kancalo skyrius eina į kepenų vartus. Dinvulė danyuilituotas kateteris. Tuo pačiu metu, plonas kateteris, kurio skersmuo yra 1 mm su sunkumais, nuėjo į ortakio liumeną, kurio siena buvo tokia plona, \u200b\u200bkad kateterio ženklai buvo matomi. Mes praktiškai įsitikinome, kad jie kerta atsitiktinai mažą segmentinį kanalą. Tačiau "iohug" buvo nustatyta, kad dešinysis kepenų ortakis buvo sugadintas. Po cholecisektomijos operacija yra baigta išorinio drenažo dešiniojo kepenų kanalo, pilvo ertmės drenažo.
Pooperaciniu laikotarpiu buvo pagamintas kontrolinis ERPHG, kuris patvirtino tinkamo kepenų kanalo sugadinimą.
Pacientas buvo atnaujintas 6 mėnesius. Pagamino kepenų nepostomiją ant kilpa atjungtos plonas Gut. Pooperacinis laikotarpis praėjo be komplikacijų, pacientas buvo parašytas 14 dieną po operacijos. Atkūrimas.

Šis pavyzdys aiškiai rodo, kaip netikėtai įprasta, iš pirmo žvilgsnio, cholecistektomija lėmė rimtą komplikaciją. Tuo pačiu metu anatomija išliko neaiški. Kodėl dešinysis ortakis perdavė į tokią neišpipinę vietą, kodėl jis buvo toks plonas, kur buvo jo distalinė dalis? Visi šie klausimai nerado paaiškinimų. Galbūt nagrinėjamu atveju susitiko su vienu iš dešiniosios kepenų kanalo hipoplazijos parinkčių su netipiniu praėjimu. Tačiau tokio paaiškinimo pasitenkinimas dėl komplikacijų užkirsti kelią susitikime su tokia anatominė galimybe nepateikia.

Bagažinė Kraujo tiekimo į tulžies pūslės tipą įvyko 2146 iš 2673 pacientų, kurie sudarė 80,3%. Tuo pačiu metu 1910 atvejų (89%), burbulas arterija vyko už burbulo ortakio. 172 atvejų (8%), tai buvo prieš burbulas kanalas ir 64 pacientams (3%) arterija buvo laikoma palei burbulas kanalas tiesiai greta priekinio arba galinio paviršiaus. Ruspy. 184 pacientai (6,9%) buvo įvykdytas kelių mažų arterinių stiebų forma, gaunama iš dešinės kepenų arterijos ar kitų šaltinių.

Fig. 7. Arc dešinysis kepenų arterijos prie gimdos kaklelio burbulo

Bet kokie nukrypimai nuo anatominės "normos" paprastai yra kilę pažeidžiant pirminių gemalų incarcans plėtrą. Tulžies pūslės ir kepenų atsiranda kaip ventralinis "kepenų" diversiculus iš galvos galo galo. Šis divertikulis yra padalintas į dvi dalis: didelį kraną (kepenų dalis), kuri yra kepenų mišinys. Caudal inkstas sudaro tulžies pūslę. Dekodenum lygio posūkis į liniją bendrą bulių ortakį, drabangą tarp kasos ir dvylikapirštės žarnos (1,13). Iš anatominės struktūros ekstrahepatinių tulžies ortakių ir tulžies pūslės vietą variantai prasideda nuo vystymosi nukrypimų per ketvirtąją nėštumo savaitę (1). Galimybių kūrimas gali atsirasti triukšmingame burbuluose, tulžiuose kanaluose ir atitinkamomis arterinėmis struktūromis.
Nestandartinio anatominės struktūros ekstrahepatinių tulžies latakų dažnis pagal daugumą tyrimų randama 20-30% atvejų (1,45,47,48). Nors daugybė tyrimų, pagrįstų veiklos radomis, duomenų endoskopiniais ir rentgeno tyrimaiAutopsijos rezultatai Apibūdinkite tulžies sistemos anatominių variantų dažnį, pasiekiant 47% (14,17,23,36,39,42).
Anatominiai variantai tulžies medienos sukelti įvairių variantų atitinkamų arterinių struktūrų plėtros (48). Anomaliniai kepenų arterijų šakų šakų varikliai atsiranda maždaug 20% \u200b\u200batvejų (1). Remiantis kitais arterijų anatomijos šaltiniais, kraujo sistemos kraujo tiekimas yra daug įvairesnis nei pačios įvesties sistemos anatomija ir jo vystymosi anomalijos dažniau (10,25,41,54).
M. Lamah ir G.H. Dicson (46) Tai laparoskopinės chirurgijos procese, chirurgas turi labai ribotas galimybes peržiūrėti ir anatomiją mažų anatominių regioninių struktūrų, priešingai nei lavonai dėl lavonų, o endoskopiniai ir radiologiniai tyrimai nėra atliekami iš visų pacientų. Nuo 2125 cholecistektomijos, tik 12 atvejų (0,58%) autoriai nustatė, kad anomalijos papildomų tulžies latakų, teisingai pažymėdamas, kad maža procentinė radų nėra paneigia abatiškų ortakių buvimą, kuris negali būti matomas, jei chirurgo manipuliacija daugiausia apsiriboja Kalot trikampiu ir gaminami iš burbulų kaklų.
Mūsų tyrime mes taip pat parodome veikiančių atradimų rezultatus, nustatytus naudojant laparoskopinę prieigą. Iš viso nestandartinė anatomija apie ekstrahepatinių duktaralinių ir arterinių sistemų susitiko su JAV 31% pacientų (13 pav.).

Photou. Priėmimo "kamienas"

Pasitraukimas į kraujo tiekimo sistemos galimybių diskusiją, reikėtų pažymėti, kad visos anatominių variantų įvairovės pradžia nustatoma embriono vystymosi pradžia. Daugybė laivų, einančių į trynio maišelį iš dvigubo aortos praeiti pirminės žarnyno ir maitinančių žarnyno struktūrų. Dalis šių laivų yra regresuoti, rizikos, viršutinės ir apatinės mezenterinės arterijos lieka. Iš Čekijos arterijos kilęs kepenų arterijos, kuri vyksta pirminės žarnyno ir maitina kepenis ir jo pavaros sistemą. Kraujagyslių tinklo formavimo proceso pokyčiai sukelia daugybę ekstraheptinių arterijų architektūrinių variantų.
Daugelis darbo yra skirta kraujo tiekimo į kraujo tiekimo ekstrahepny tulžies (1,10,22,25,48,52,54,63,67) kraujo tiekimo. Arterinės anatomijos anomalijos pagal literatūrą, yra iki 20% atvejų (1,10,22,54).
Tinkamas kepenų arterijos yra labiausiai paplitęs pagrindinis laivas manipuliavimo zonoje atliekant cholecisektomiją. Konfliktas su šiuo laivu gali sukelti didelių problemų. Pasak anatominių tyrimų, 17% yra dešiniosios kepenų arterijos pasipiktinimo anomalija. Iš jų 11%, ji išvyksta iš viršutinės mezenterinės arterijos, 5 - nuo bendros kepenų arterijos, 1% - nuo ventiliacijos kamieno ir 1% jis juda tiesiogiai iš aortos. 7% atvejų autoriai atkreipė dėmesį į papildomų tinkamos kepenų arterijos šakų buvimą. 3% atvejų, papildomi filialai buvo atskirti nuo viršutinės mezenterinės arterijos, 3% nuo kairiosios kepenų arterijos, o viena procentinė dalis apima abercinių arterijų filialų atvejų iš aorta, gastroduodeninių arterijų ar garbanos šakų (10,25, \\ t 41.54).
E.P. Molimenti ir kt. (54) Apibūdinama retas penėjimo arterijos penėjimo atvejis iš viršutinės mezenterinės arterijos, jis imituos tinkamos kepenų arterijos. Remiantis literatūros duomenimis apima 500 sertifikatų (10.25.41), autoriai pažymėjo, kad 80% atvejų, bendras kepenų arterijos yra padalintas į dešinę ir kairiojo kepenų arteriją apie 4 cm nuo kepenų. Kitais atvejais, skyrius įvyksta žemiau, o laivai patenka į tikslą kaip du ar daugiau arterinių filialų.
98% atvejų, dešinė kepenų arterija yra ant viso tulžies ortakio kairėje dalyje, jis yra už ortakio. Nuo 5% iki 25% atvejų, dešinysis kepenų filialas yra vizualizuojamas priekyje ir šoniškai iš viso tulžies ortakio (1.48).
Laparoskopinės prieigos sąlygose, atliekant cholecistektomiją, chirurgas nemato dešinės kepenų arterijos ir manipuliuoja jo vietos projekcijoje. Tačiau ji visada turėtų būti prisiminta apie savo artimo vietą ir tas parinktis, kai jis gali būti dislokavimo zonoje. Mūsų tyrime 8,1% atvejų, mes sutikome parinktis, kai dešiniajai kepenų arterijos susidarė kelio ir lanko pavidalu buvo vizualizuota burbulo kaklo, šalia burbulo kanalo. Kaip minėta pirmiau, šiame variante lengva supainioti su burbulo arterija. Kaip ne paradoksalu, su atvira cholecisektomija, tokia galimybe yra sunkiau diferencijuoti nei su laparoskopine prieiga, kurioje chirurgas padidėja su gebėjimu atsargiai pakeisti pavojaus zoną. Visuose 215 atvejais, mums pavyko išvengti konflikto su laivu, nors tarp jų buvo galimybių, kai arterijos lankai buvo sandariai lituojami su burbulo siena, ir jo paskirstymas lydėjo techninius sunkumus. Remiantis literatūra, išsikišusi dešinė kepenų arterija, aprašyta "vikšrų", "kilpos" ir kt. Jis randamas 5-15% atvejų (1.48.63). Pasak M. LABININA P. ir NOTTLE (48) Tai yra labiausiai paplitusi kraujagyslių anomalijos versija, arterijos sankirtos pavojus nerūpestinga manipuliacija. Mes negalėjome atsekti ir neatitiko atsakymo į literatūrą: ar lankas yra suformuotas pagal lanką, einantį per bendrą kepenų kanalą (kuris atrodo labiau tikėtinas), ar jis susidaro nepriklausomai nuo laivo vietos?
Mūsų stebėjime pažymėjome, kad visais atvejais iš lanko buvo išvykę kelių (nuo 2 iki 4) burbulų arterijų. Jie teka į burbuliukų trumpų lagaminų sieną, o kai kuriais atvejais yra gana sunku atskirti chirurgą. Todėl arterinio lanko atskyrimas, visada prisiminkite papildomų burbulų arterijų buvimą.
"Bubble" arterijos anatomijos variantai yra labai kintami, tiek kilmės šaltiniu, tiek vieta ir ieškant Kaloto trikampio. Žinios apie šią anatomiją yra tiesiogiai susijusi su chirurginės intervencijos saugumu.
70-75% atvejų burbulas arterija juda nuo dešinės kepenų arterijos (1.25.54). Remiantis kitais anatominių tyrimų duomenimis, burbulo arterija 48% atvejų nukrypsta nuo dešinės kepenų arterijos, 22% - nuo kairiosios kepenų arterijos, 13% atvejų jis kilęs iš papildomos heal hetinės arterijos, 9% Bendra kepenų arterija 5% - nuo gastroduodeninės arterijos, 2% - nuo plutos ir 1% jis gali būti atskirtas nuo viršutinės mezenterinės arterijos (10,25,41,54). Gimdos kaklelio gimdos kaklelio jis yra padalintas į paviršiaus ir gilias šakas. Be to, jis suteikia ploną šaką į burbulo ortakį, kuris eina palei jo paviršiaus galą ir dažnai duoda nereikšmingą kraujavimą burbulo ortakio išsiskyrimo procese. Remiantis literatūra, burbulo arterija atskiro barelio forma yra 21% - 88% atvejų (1.48.54.67). Toks duomenų variantas yra susijęs su veikiančių atradimų ir anatominių tyrimų duomenų skirtumu. Apie ¼ paviršiaus ir gilų burbulų arterijos šakų yra atskiras šaltinis. Giliai burbulo arterija, nukrypsta nuo dešinės kepenų arterijos, o paviršutiniškai įsikūręs burbulo filialas gali būti atskirtas nuo dešiniosios kepenų, bendros kepenų, kairiųjų kepenų, gastroduodeninių ar retoduodeninių arterijų (22,43,52).
Kitais atvejais aprašomi kelių kraujo tiekimo į tulžies pūslės variantai. Tačiau dauguma autorių, remdamiesi veiklos tyrimų duomenimis, atkreipkite dėmesį, kad ši kraujo tiekimo į burbulą variantas vis dar nėra dažnas (1,48,67). Mūsų tyrime, bagažinės tipas kraujo tiekimo buvo atskleista 80,3% atvejų, palaidi - 19,7%. Tuo pačiu metu, 89% atvejų, burbulo arterija vyko už kanalo, 8% - tai buvo prieš paskutinį ir 3% nuo arterijos vaikščiojo palei burbulo ortakį. Paskutinės dvi galimybės reikalauja tam tikro budrumo, nes ne visada galima lengvai atskirti nuo arterijos. Tokios parinktys apibūdina Australijos kolegas (48), kuris apibūdino įprastą trikampio Kaloto anatomiją 88% valdomų pacientų. 9% atvejų jie rado grąžinimo santykį, kai arterija buvo prieš burbulo ortakį, o 4 pacientams (2%), arterija gulėjo tiesiogiai mainais. Tuo pačiu metu, 1% atvejų, autoriai visai nerado burbulo arterijos.
Išnagrinėjus Kaloto arterijų pluošto trikampį į 244 laparoskopinės cholecisektomijos, M. Suzuki et al. (67) 76,6% atvejų, įprasta anatomija burbulo arterijos buvo aprašyta, kai jis buvo vizualizuotas viduje Kalot trikampio. 11,1% atvejų buvo dvigubo burbulo arterijos ir 11,1% nuo valdomų pacientų, autoriai nerado burbulų arterijų trikampyje.
Be to, 6 pacientams autoriai apibūdino parinktį, kai burbulo arterija vyko aplink burbulo ortakį, vilkite jį priešais gimdos kaklelio burbulą. Autoriai išreiškė nuomonę, kad daugelis roko formavimo atvejų tulžies pūslėje atsiranda dėl to, kad atsirado tulžies ar jo pilno blokados pertrauka dėl burbulo srauto arterijų suspaudimo. Taigi buvo suformuota nauja koncepcija - "Bubbling arterinio sindromas", kuris buvo panašus į tinkamos kepenų arterijos sindromą aprašytą Endmund et al. 1961 m. (29).
M. Suzuki ir kt (67) Padalintos pacientai į 3 grupes. Pirmoji grupė apima atvejus, kai atskira arba dvigubo burbulo arterija, turinti vieną kraujo tiekimo šaltinį, buvo vizualizuota Kaloto trikampyje. Antroji grupė apėmė daugelio burbuliukų kraujo tiekimo atvejus. Šioje grupėje 13 pacientų (5,3%) aprašyta kraujo tiekimo burbulo versijos iš laivų, pradėjusių burbulo dėžutės, ir mes jau žinome atvejus (1,2%), kai arterija buvo užrakinta ir palei burbulo ortakį. Trečioji grupė įtraukė atvejus, kai arterija nebuvo aptikta Kalot trikampyje. Grupė buvo suskirstyta pagal kraujo tiekimo šaltinių skaičių į burbulą. Ji taip pat aprašyta galimybės artimiesiems burbulo arterijai ant burbulo ortakio (1,2%) ir kraujo tiekimo iš lovos, kurią autoriai buvo stebimi viename iš 244 pacientų (0,4%). Šie duomenys yra svarbūs, nes 2,9% atvejų mes taip pat susitiko su dideliais arteriniais lagaminais, kraujo tiekimo burbulas tiesiai iš burbulo lovos. Prieš supažindinę su literatūra, tokios galimybės buvo interpretuojamos JAV kaip nenormalus.

Dideli laivai, einantys prie tulžies pūslės sienų, nustatyta JAV 0,08% atvejų, o gydomi dešinės kepenų arterijos abbecha šakos. Tokių anatomijos galimybių aprašymas, kurio nesilaikėme literatūroje. Atsižvelgiant į didelį laivo skersmenį, rekomenduojame išvengti konflikto su pastaruoju, kad būtų išvengta nepageidaujamų pasekmių išeminių pokyčių atitinkamų kepenų zonose.
Literatūroje, skirtoje laparoskopinei anatomijai, mes praktiškai neatitiko nuorodų į venų sinusų buvimą tulžies burbuluose. Nepaisant to, 1,8% atvejų pastebėjome gana didelius lagaminus, o vienu atveju kraujavimas iš jo pareikalavo pereiti prie konversijos. Kaip sukaupta patirtis, mes sukūrėme veiksmingus metodus, kaip sustabdyti kraujavimą nuo sugadinto sinuso, aprašyto mūsų aukščiau.
Apibendrinant išvadą apie anatomines galimybes ekstrahepiniams tulžies ortakiams ir jų arterijų tiekimui norėtų atkreipti dėmesį į tai, kad žalą ortakiams, kai vykdant laparoskopines operacijas, turi daugialypį pobūdį. Jie apima savybes ir laparoskopinės prieigos, chirurgo patirties ir vietinių rizikos veiksnių (33). Mūsų darbe išsamiai aptarėme pirmuosius ir paskutinius veiksnius. Literatūrą plačiai aptars komplikacijos, susijusios su chirurgo patirtimi ir mokymu. Taigi Pietų chirurginis klubas daugeliu leidinių serijos pažymėjo, kad kepenų kanalų žalos dažnumas į pirmuosius 13 valdomus pacientus buvo 2,2%, palyginti su 0,1% vėlesniais pacientais (68). Vėliau ta pati grupė pažymėjo, kad 90% tokių komplikacijų 8,839 laparoskopinės cholecistektomijos serijos vyko pirmaisiais 30 bandymų įrangos atvejų (69). Naudojant regresijos statistinį modelį, jie padarė išvadą, kad pirmojo cholecistektomijos metu atsiranda 1,7% ekstrahepatinių tulžies kanalų žalos rizika, palyginti su 0,57%, po 50 operacijų. Konektikuto Orlando et al. (58) parodė, kad 53% žalos kepenų kanalams įvyko chirurgai atliekant pirmojo 10 laparoskopinės cholecistektomijos, 33% - su patirtimi nuo 11 iki 50 operacijų ir tik 2 atvejų (13%) po 50 cholecistektomijos . Deziel et al. (27) Atlikus išsamią nacionalinę apžvalgą 77.604 LHE pranešė apie 0,6 proc. Kepenų kanalų žalos atvejų ir pažymėjo, kad komplikacijų skaičius institucijoms, kuriose yra daugiau nei 100 operacijų, skaičius žymiai sumažėja. Belgijoje komplikacijų lygis yra 1,3% chirurgų su patirtimi mažiau nei 50 operacijų (34). 55% šių atvejų operacija buvo apibūdinta kaip "paprastas cholecisektomija" be jokių polinkio vietinių rizikos veiksnių dėl žalos ortakiui. Nepaisant to, tinkamas chirurginis mokymas nesaugo paciento nuo yatatogeninių komplikacijų pavojaus. Apie 1/3 pacientų, turinčių žalą ekstrahepiniams tulžies kanalams, buvo eksploatuojami kaip chirurgai su daugiau nei 100 operacijų, ši komplikacija vyksta ir po 450 ir dar daugiau laparoskopinės cholecistektomijos (34). Tokia "nuolatinės" rizikos žalos tulžies ortakiai koncepcija bendrai chirurginėje praktikoje su laparoskopine cholecistektomija net patyrusiomis rankomis ir ypač sudėtingais atvejais neseniai buvo gautos JAV būsimose apžvalgose (11).
Mūsų nuomone, ši "nuolatinė" rizika ne vandenilio pažeidimai atliekant "paprastą" pirmojo žvilgsnio cholecistektomijos, atliktų "patyręs rankas" chirurgo ir atsiranda iš vienos pusės dėl neatsargaus audinių išskaidymo Trikampio "Kalot" zonoje, pernelyg didelis elektrokoaguliacijos naudojimas, akliesiems užvalkalams sustabdyti kraujavimą; Kita vertus, į chirurgo dezorientavimą, kai susitikimas su anomaliniais anatominių variantų kunigaikštystės ir arterinių sistemų aprašytų mūsų tyrime.
Kalbant apie pirmąjį veiksnį, jis patvirtina Belgijos laparoskopinių intervencijų, kuriose buvo pažymėta, kad instrumentinės ir šiluminės žalos derinys audinio išskaidymui su nėščiu derinimu buvo antrasis Yatogeninės žalos dažnio mechanizmas. (1). Šiluminė žala dėl elektrokoaguliacijos įvyko 1/3 visų žalos kepenų kanalams (7,21,34,35,63).
"Anatominis faktorius" rodomas mūsų tyrime. Be abejo, branduolinių komplikacijų rizika laparoskopinėms operacijoms yra proporcinga abstrahinalinių kanalų ir arterijų pluoštų anomalinės anatomijos dažnumui.
Apibendrinant, norėčiau atkreipti dėmesį, kad chirurgas atliekant laparoskopinę cholecistektomiją turėtų būti aiškiai "praktiškai", kad būtų atstovaujama pagrindinei, dažnai paslėptai, kepenų ir dvylikapirštės žarnos raiščio anatomijai. Reikia prisiminti apie "pavojingų" anatomines versijas, turinčias įtakos mūsų tyrime aprašyto trikampio Kaloto zonos, rasti orientyrus, šias anomalijas ir naudoti metodus, kuriuos apibūdino mūsų, kad būtų išvengta nepageidaujamų konfliktų su tulžies kanalais ir dideliais arterijų lagaminais.

1. VIND D.G. Taikoma laparoskopinė anatomija: pilvo ertmė ir maža dubens / juosta. nuo anglų Ed. prof. A.N. Lydikova, D.N., prof. Od. Meelets - m.: Medicininė literatūra, 1999. - 384 p.
2. Gallinger Yu.i., Karpenkova V.I., Vorob'ev V.K. Žala kepenų choles, kai atliekant laparoskopinę cholecistektomiją. // Annals chirurginė hepatologija. Šiuolaikinės chirurginės hepatologijos problemos. 4-oji hepatologų chirurgų konferencija (3-5,10,96): medžiagos. Tula. 1996.- Tom1.- su. 278.
3. Striphetsky V.V., Ruthenburg g.m., Mikhailov A.P. Komplikacijos pilvo operacijoje. // endosk. Hir. 2000. - Nr. 5. - C 3-11.
4. Tarasovas A.N. Shaposhnikova TA, Fomin V.N., Dreyabina E.A. Ustinov N.A. Yatogeninės žalos prevencija, diagnostika ir gydymas tulžies trasai su laparoskpine cholecistektomija. // Annals chirurginė hepatologija. 4-oji hepatologų chirurgų konferencija (3-5,10,96): medžiagos. Tula. 1996.- Tom1.- su. 301.
5. Fedorov I., Slavin L. Žala tulžies latakai su laparoskopine cholecistektomija. // Kazan. 1995 m. - 72c.
6. Adomas Y., Metcalf W. Absente cistinis kanalas: atvejo ataskaita, embriologija ir literatūros apžvalga. // ann. Surg. 1966 m. - Vol. 164. - p. 1056 - 1058. (DUCH PUZ trūkumas 0,14%)
7. Adams D.B., Borowicz M.R., Wootton F.T., Cunningham J.t. Tulžies kanalo komplikacijos po laparoskopinės cholecisektomijos. // Surge. Endosc. 1993. - Vol. 7. - p. 79-83. (Terminas žala)
8. ADKINS R.B., Chapman W., Reddy V.S. Embriologija, anatomija ir chirurginės paraiškos iš ekstrahepatiniu tulžies sistema.// Surg.Clin.north.am.-2000, - V.80.- p. 363-379. (0-1% ortakių pažeidimo dažnis. (PUZ PR ir OH ir OH 17-35% normos)
9. ALBARED P., CHEVALIER J.M., CRONIER P., Enon B., Moreau P., Pillet J. priedų kepenų latakai į tulžies pūslę arba cistines kanalus. // ann. Chir. 1981. VOL. 35.-p. 88-92.
10. Anson B.J., McVay C.B. Chirurginė anatomija, 6-oji pabaiga. 1.- Filadelfija, PA: WB Saunders, 1984. - p. 664. (Anatomija iš Malenyti)
11. Archer S.B., Brown D.W., Smith C.D., Branum G.D., Hunter J.G. Tulžies kanalas Injalies metu laparoskopinės cholecistektomijos metu. Nacionalinės apklausos rezultatai. // ann. Surg. 2001.- Vol. 234. - p. 549-559.
12. Asbun H.J., Bossi R.l., Lowell J.A., Munson J.L. Tulžies ortakio sužalojimas laparoskopinės cholecisektomijos metu: traumos, prevencijos ir valdymo mechanizmas. // world.j.surg. 1993 m. Vol 17.-H.547-552.).
13. Atlas H., Jacquemin J.P. Reti ekstrahepatinių tulžies kanalų anomalija. // Priedų kepenų ortakio atidarymas į Wirsungo ortakio vidurį. // J. Chir. (Paryžius) 1972.-t. 104.-p. 591-594.
14. AULD C.D. Bendras tulžies ortakis ir jo anjmalies.//j.r.coll.surg. Edinb. 1985 m. 30.-p. 248-250 (47%) (VLP variantai iki 47% ---- į John)
15. Barwood N.T., Validins L.J., Hoobs M.S., Fletcher D.R., Knulman M.W., Ridout S.C. Chaging metodai vaizduoti bendrą tulžies ortakį laparoskopinėje eroje Vakarų Australijoje.// Ann. Surg.-2002-v.235.- P. 41-50. (0-1% žala)
16. Benson E.A., Puslapis R.E. Praktiškas ekstrahepatinių tulžies kanalų ir arterijų anatomijos pakartotinis perskaičiavimas. // br. J. Surg. 1976 m. 63.- p. - 853-860.
17. BERCU G. BILUARY BLUCT anatomija ir anomalijos. Intraoperacinės cholangiografijos vaidmuo laparoskopinės cholecistektomijos metu. // Surg.Clin.north.am. 1992. - Vol. 72. - p. 1069-1075.
18. Bogardus g.m., Lundmark V.O. Trumpas arba nebuvęs cistinis ortakis. // chirurgija. 1969 m. - Vol. 65. - p. 274-275. (Atlikęs nenormalus
19. Boyden E.A. Įgimtos ekstrahepatiško lisingų trakto variantai: peržiūra. // minn. Med. 1944 m. 27.-p. 932. (DOP užtvanka)
20. Brandt C.P., Eckhauser M.L. Reti tulžies ortakių anomalijų. Atvejo ataskaita ir laparoskopinės cholecisektomijos implaikai. // Surge. Endosc. 1994 m. 8 p. 329-331. (3 tipo kailio virškinimas)
21. Branum G., Schmitt C., Baille J., Suhocki P., Baker M., Davidoff A., Filialas S., Chary R., Cucchiaro G., Murray E., Pappas T., Medvilnė P., Meyers W.C. Pagrindinių tulžies komplikacijų valdymas po laparoskopinės cholecisektomijos. // ann. Surg. 1993. - Vol. 217. -P. 532-541 (klasikinis REN. LDP).
22. Browne E.Z. Kilmės arterijos kilmės skirtumai ir eiga bei jos filialai. // chirurgija.1940. - Vol. 8 p. 424-445. (Rytų PUZ arterijos PP 13Text)
23. Charels K., Kloppel G. tulžies ortakio sistema ir jo anatominės raidės. // endoskopija 21. - 1989.-. 1. - p. 300-308.
24. Cullen J.J., Scott -conner Cen. Chirurginė laparoskopinio bendro kanalo tyrimo chirurginė anatomija. .: Berci G., Cuschieri A. (EDS.) Tulžies ortakiai ir tulžies latakų akmenys. W.B. Saunders, Filadelfija, PP 20-25. (Suskee (bendroji anatomija)
25. Daseler E.H., ANSON B.A., HAMBLEY W., REIMANN A.F. Cysstinė arterija ir kepenų sudedamosios dalys. 500 egzempliorių tyrimas. // Surge. Ginekol. Kliūtys. 1947 m. 85.-p. 47-63. (Anatomija iš melmerty)
26. Davidovas A.M., Pappas T.n., Murray E.A., Hilleren D.J., Jonson R.D., Baker M.E., Newman g.e., medvilnė P.B., Meyers W.C. Pagrindinių tulžies traumų mechanizmai laparoskopinės cholecisektomijos metu. // ann. Surg. 1992. - Vol. 215. -P. 196-202 m.
27. Deziel D.J., Millikan K.W., Economou S.G., et al. Laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijos: 4 292 ligoninės ir 77 604 atvejų analizė. // esu. J. Surg. 1993.-Vol.165.-H.9-14. *
28. Dia A., Venditelli Valleix D., Descotts B. Le Canal Cistique Double. Pasiūlymas d'un cas. //Ann.chir. 1989.- Vol. 43.- p. 306-308.
29. Edmundas M., Luttwak M., Schwartz A. Jaundice dėl obstrukcijos bendrą ortakį aberkarato artilerijos. // ann. Surg. 1961 m. 153. - p. 134-137.
30. Fletcher D.R., Hobbs M.S., Tan P ir kt. Cholecisektomijos komplikacijos: Laparoskopinio požiūrio rizika ir operatyvinio cholangiografijos apsauginis poveikis: gyventojų tyrimas. // ann. Surg.-1999.-V.229.- p. 449-457. (0-1% žala)
31. Foster J.H., WaYson E.E. Aberalinių tulžies ortakių chirurginė reikšmė. // esu. J. Surg. 1962.- Vol. 104. - p. 14-19. (DOP DOC)
32. Fujita N., Shirai Y., Ohtani T., Tsukada K., Hirota M., Hirota M., Hatakyama K. Cysstinio ortakio sankryža su kairiuoju kepenų kanalu: pranešimas apie laparoskopinės cholecistektomijos metu. // Surge. Laparosc. Endosc. 1996 m. - Vol. 6.- p. 445-446. (3 kailių pažeidimas)
33. Gigot J.F. Šilminio latakų traukimas laparoskopinės cholecisektomijos metu: rizikos veiksniai, mechanizmai, tipas, sunkumas ir neatidėliotinas aptikimas. // acta chir. Belg. 2003.- Vol. 103.- P.154 - 160.
34. Gigot J.F., Etienne J., Aerts R., Wibin E., Dallemagne B., Dallemagne D., Fortunati D., Legrand M., Verecken L., Douont J.M., Van Reepinghen Ph., Beguin Cl. Dramatiškas tulžies trakto sužalojimas laparoskopinės cholecisektomijos metu: anoniminis daugiacentrinis Belgijos apklausa 65 pacientams. // Surge. Endosc. 1997 m. 11. - p. 1171-1178.
35. GOOR D.A., EBERT P.A. Tulžies medžio anomalijos. // arch. Surg. 1972.- Vol. 104.- p. 302-309.
36. Bruto r.E. Įgimtos tulžies pūslės anomalijos. Apžvalga 148 atvejų, su pranešimu apie dvigubo tulžies pūslės. // arch. Surg. 1936 m. 32.- p. 131-162.
37. Hawasli A. Ar įprasimas cysstinis ortakis Cholangiogramm Mūsų metalas Laparoskopinis cholecistektomija užkirsti kelią bendrai tulžies sužalojimui. // Surge. Laparosc. Endosc. 1993.- Vol. 3.- p. 290-295.
38. Healey J.E., Schroy P.S. Tulžies ortakių anatomija žmogaus kepenyse. // arch. Surg. 1953 m. Vol. 66.- p. 599-616.
39. Heloury Y., Leboorgne J., Roger J.M., Robert R., Lehur P.A., Pannier M., Barbin J.Y. Radiologinė anatomija tulžies DUTS, remiantis intraperative tyrimas 250 atvejų. // anat. Clin. 1985 m. - Vol. 7. - p. 93-102.
40. Hirono Y., Takita Y., Nitta N., Hashimoto H. Dvigubas cistinis ortakis, kurį rasta intraoperacinė cholangiografija laparoskopiniame cholecistektomijoje. // Surge. Laparosc. Endosc. 1997 m. - Vol. 7.- p. 263-265.
41. Hollinshead w.h. Krūtinės ląstos, pilvo ir dubens. //: chirurgai anatomija. - Vol. 2.-Niujorkas: Harper End Row Publishers, 1971, p. 346. (Anatomija iš Melmerty)
42. John T.G. Anomalinė tulai anatomija. // esu. J. Surg. 1996 m. - Vol. 17. -P. 543- 549. (47%).
43. Johnston E.V., ANSON B.J. Variacijos formavimo ir kraujagyslių santykių tulžies ortakių. // Surge. Ginekol. Kliūtys. 1952 m. 94.-p. 669-686. (Rytų Puu Art 13).
44. Žinomas A.H., Uetsuji S., Ogura T., Kamiyama Y. Spiralinis kompiuterinis tomografijos nuskaitymas po intraveninės infuzijos cholangiografijos tulžies ortakių anomalijoms. // esu. J. Surg. 1997 m. 174. - p. 396-401.
45. Kullman E., Borch K., Lindstrom E., Svanvik J., Anderberg B. Reikšmė įprastinės intraoperacinės cholangiografijos aptikimo aberrantų tulžies ortakiai ir tulžies latakų sužalojimai laparoskopinės cholecistektomijos metu. // br. J. Surg. 1996 m. 83.-p. 171-175 m. (iki 20% su radijo ryšiais turi parinktis Anna LS)
46. Lamah M. ir Dickson G.H. Patogios anatominės anatominės anatominės ekstrahepatiško tulžies kanalo anomalijos: asmens auditas. // Surge. Radiolis. Anat. 1999.- Vol 21.- p. 325-327. (Egramanas LHA Puslapis 14 teksto).
47. Lamah M., Karanjia N.D. Anatominiai ekstrahepatiško tulžies medžio variantai: peržiūra pasaulis Literatūra. Clin. Anat. 2001. -Vol.14.- p. 167-172.
48. Larobina M. ir Nottt P. Ekstrahepatinis tulžies anatomija Laparoskopiniame cholecistektomijoje: Ar aberant anatomija svarbu? // anz. J. Surg., 2005. - V.75.- P. 392-395.
49. Lee V.S., Chari R.S., Cucchiaro G, Meyers W.C. Prieštaravimai LC: Problemos pacientai: laparoskopinės cholecistektomijos komplikacijos. // esu. J. Surg. 1993.- Vol. 165.- p. 527-532.) (Chirurgo nepatyrimas).
50. McMahon A.J., Fullarton G., Baxter J.N., O'Dwyer P.J. Tulžies kanalas laparoskopinis cholecisektomija ir tulžies nutekėjimas laparoskopiniame cholecistektomijoje.//br. J. Surg. 1995 m. 82.-H.307. *
51. McWhorter G.l. Naujas tulžies pūslės sutrikimo metodas, apsvarstydamas chirurginę anatomiją. // Surge. Ginekol. Kliūtys. 1923 m. 36.-p. 256-263.
52. Michels N.A. Hepetic, cistinės ir retododenalinės arterijos ir jų ryšys su tulžies Dutrss. // ann. Surg. 1951.- Vol. 133. - p. 503-524. . (Rytų Puu Art 13).
53. Michels N.A. Varotio anatomija kepenų, cistinių ir retododenalinių ailies: statistinę analizę jų kilmės, pasiskirstymo ir santykių su tulyklinių kanalų dviejuose šimtuose kūnuose. // arch. Surg. 1953 m. - -VOL. 66. -P. 20-34. (Suskee (Bendra anatomija)
54. Molimenti E.P., Pinto P.A., Klein A.S. Normalus ir varianto arterijos tiekimas kepenų ir tulžiesbradder.// Pediatr. Transplantacija, 2003. - Vol. 7. - p. 80-82.
55. Moosman D.A., Coller F.A. Trauminio sužalojimo prevencija tulžies ortakiams. // esu. J. Surg. 1951. VOL. 82.-p. 132-143.
56. Moossa A.R., Van Sonnenberg E., Casola G., D'Agostino H. Laparoskopiniai sužalojimai tulžies latakai: susirūpinimo priežastis. // ann. Surg. 1992. - Vol. 215. -P. 203-208 m. (Antroji mechaninė medžiaga iš gigoto
57. Ng J.W., Yeung G.H., Lee W.m., TSE S. Izoliuoti cyssic kanalo dubliacijos: atvejo ataskaita ir laparoskopinės cholecistektomijos implavikai. // Surge. Laparosc. Endosc. 1996 m. - Vol. 6.- p. 310-314.
58. Orlando R., Russell J.S., Lynch J., Mattie A. Laparoskopinis cholecistektomija: statewide patirtis. // arch. Surg. 1993.- Vol. 128.- p. 494-499.
59. Perelman H. Cysstinis kanalo dubliavimas. // J. SMA. Med. Asilas. 1961 m. 175.- p. 710-711.
60. Ress A.M., Sarr M.G., Nagorney d.m., Farnell M.B., Dohohue J.H., MCILRATH D.C. Spektro ir valdymo pagrindinės laparoskopinės cholecisektomijos komplikacijos. // esu. J. Surg. 1993.- Vol. 165. - p. 655-662. (Antroji medija iš GIGOTA)
61. Richardson M.s., Bell G., Fullarton M. Tillos ortakių sužalojimų paplitimas ir pobūdis po laparoskopinės cholecisektomijos: dėl 5913 atvejų audito.// br. J. Surg. 1996 m. 83.-1356-1360.
62. Rossi R.l., Schirmer W.J., Braasch J.W., Sanders L.B., Munson J.l. Laparoskopinis tulžies ortakio sužalojimas: rizikos veiksniai, pripažinimas ir remontas. // arch. Surg. 1992.- Vol. 127.- p. 422- 427. (klasikinis REN. LDP).
63. Scott-Conner c.e.h., salė T.J. Variantas Artyal anatomija laparoskopiniame cholecistektomijoje. // am.j.surg. 1992.-Vol. 163.- p. 590-592. (Doug PPA)
64. Shaw M.J., Dorsher P.J., Vennes J.A. Cistinė ortakio anatomija: endoskopinė perspektyva. // esu. J. Gastroenterol. 1993 m. 88.-P.2102-2106. (NOD PUU PR ir OHP 17-35%)
65. Soper N.J., Flye M.W., Brunt L.m., Stockmann P.T., Sigard G.A., Picus D., Edmundowicz S.A., Aliperti G. Laparoskopinės cholecisektomijos tulžies komplikacijų diagnostika ir valdymas. // esu. J. Surg. 1993.- Vol. 165. - p. 663-669. (klasikinis REN. LDP).
66. Sperling m.j. Cistinio ortakio absentas. // arch. Surg. 1965 m. 91. - p. 1078. (Nėra pauzės proto)
67. Suzuki M., Akishi S., Rikiyama T., Naitoh T., Rahman M.m., Matsuno S. Laparoskopinis cholecistektomija, Calot trikampis ir cistinio arterijos tiekimo skirtumai. // Surge. Endosc. 2000.- Vol. 14.- p. 141-144.
68. Pietų chirurgų klubas. Būsima 1518 laparoskopinių cholecisektomijų analizė. // NAUJAS ENGL. Med. 1991.- Vol. 324.-p. 1073-1078. *
69. Pietų chirurgų klubas. Moore M.J., Bennett C.L. Laparoskopinio cholecisektomijos mokymosi kreivė. // am.j.surg. 1995 m. 170. - p. 55-59.
70. Toker P. anatomija chirurgijoje, 3 baigiasi. Niujorkas: Springer-Verlag, 1985.- 539 p.

Kurioje tulžies kaupiasi. Jo aklas išplėstas galas - tulžies pūslės apačia, fundus vesicae felleae. Priešingas siauras galas vadinamas gimdos kakleliu, "Collum Vesicae Felleae", o vidurinė dalis sudaro kūną, Corpus Vesicae Felleae. Kaklas tiesiai tęsiasi į burbulo kanalą, CiSticus, apie 3,5 cm ilgio. Tallbradder apimtis svyruoja nuo 30 iki 50 cm3, kurio ilgis yra 8-12 cm, o plotis yra 4-5 cm.

Viduje kiekvienoje kepenų plokštelėje tarp dviejų eilių kepenų ląstelių yra tulary Protector (kanalas), Ductulus Bilifer, kuris yra pradinė ryšys tulžies takas. Ant polių periferijoje jie patenka į tulžies intercidolt polių, Ductulio interlobules. Jie sujungia vienas su kitu, sudaro didesnius tulžies kanalus. Galų gale kepenys yra suformuotas dešiniojo ir kairiojo kepenų kanalų, "Ductus Hepaticus Dexter Et Sinist". Kepenų vartuose, šie du kanalų sujungti, formuojant bendrą kepenų kanalą, "Ductus Hepaticus Communis", kurio ilgis yra 4-6 cm. Jis yra tarp kepenų-dvylikapirštės žarnos raiščių lakštų, LIG.Hepatoduodenale, į bendrą kepenų arteriją ir Kepentą iš portalo venų. Varžutis eina pirmiausia už dvylikapirštės žarnos viršaus, tada pars medialinė siena nusileidžia dvylikapirštės žarnos ir atveria kasos skylę su skylė, esančia Papilla Duodeni pagrindiniame ir dėvimoje pavardėje, ampula hepato- Pancreatica, kuri turi sfinkterio kepenų kasą, M.Sphslinter ampulae hepatopancreaticae.

Prieš sujungiant su kasos sąvartynais, bendras bulių ortakis savo sienoje yra bendra tulžies ortakis, M.Sphlinter Ductus Choledochi, sutampančių tulžies iš kepenų ir tulžies pūslės atvykimo į dvylikapirštės žarnos liumeną.

Bile, generuoja kepenyse, kaupiasi gallbube. Tulžies pūslės siena primena žarnyno sieną. Laisvas tulžies pūslės paviršius yra padengtas peritoniniu, judantis ant jo nuo kepenų paviršiaus, ir sudaro serijos tulžies pūslės apvalkalą, tunica serosa vesicae felleae. Tose vietose, kur serous apvalkalas Ne, išorinis apvalkalas iš tulžies pūslės, tunica muscalris. Vesicae Felleae yra suformuotas lygiomis raumenų ląstelėmis, su pluoštinio audinio mišiniu. Gleivinės membrana, tunica gleivinė "Vesicae Felleae" sudaro raukšles ir yra daug gleivinės liaukų. Gleivinės gimdos kaklelio gimdos kaklelio ir burbulo kancelyje formuluoja spiralę, Plica Spiralis.

Kraujo tiekimas tulžies pūslės: nuo bendros kepenų arterijos, A.Hepatica communis kepenų vartuose išvyksta Ramus Dexter ir Ramuso grėsmingas; Rama Dexter šalia Ductus Hepaticus Communis ryšio svetainė su Ductus Cystticus suteikia tulžies pūslės arteriją.

Gallbladderio inervacija atlieka vegetatyvinės nervų sistemos, simpatinės ir parazimpatinės dalys. Afferentiniai keliai (plexus hapatiškas) - skausmo jausmas. "Efferent Parasympaty Innervation" ("Plexus Myentericus" submucosus) yra tulžies pūslės peristaltikos padidėjimas. Efferent Simpatinė inervacija (Plexus Mesenttericus Superior) - sulėtėjimas į tulžies pūslės peristaltiką.
2.22. Kasa, topografija, struktūra, išėjimo kanalai, kraujo tiekimas, inervacija.
Kasa yra sudėtingas-alveolas, mišrus geležies sekrecija, besivystanti iš dvylikapirštės žarnos epitelio, gaunama iš Enoderma. Taip yra dėl jo ryšio su dvylikapirštės žarnos su produkcija. Duchs.

Topografija. Kasa yra už skrandžio, apatinės krūtinės (Xi, XII) ir viršutinio juosmens (I, II) slankstelių lygiu. Geležies, su ilga ašimi, yra beveik skersai. Trečdalis yra dešinė, du trečdaliai kairėje pusėje kūno vidurio plokštuma. Lies ant užpakalinės pilvo sienos Regio epigastrijoje, kairėje pusėje yra kairiajame hipochondriume.

Struktūra. Share Caput Pankreatis, Corpus Pankreatis kėbulas ir Cauda Pankreati uodega. Galva yra I ir II juosmens slankstelių dešinėje. Tai yra plačiausia dalis; Teisė jo pabaiga išlenkta į knygą ir formų processus incinatus, nukreiptas į kairę. Galva padengia dvylikapirštę žarną ir jo sieną su kūnu yra gilus incisura pankreatus (a. Ir V.Mesentericae pranašumai). Prizminės formos kūnas ir turi tris paviršius: priekį, galinį ir mažesnį. Priekyje atvyksta į skrandį, galas yra paimtas į pilvo sieną. Ant priekinio paviršiaus - gumbų omentale. Trys Margo viršininko kraštai, užpakalinės ir prastesnės. Dešinėje viršutinio krašto pusėje - A.Hepatica komunis ir kairėje nuo A.lienalio krašto. Uodega yra šalia blužnies, šalia jos vartų. Geležis turi vertinamą struktūrą, jo ilgis yra apie 15 cm, be kapsulių. Peritonietis apima priekinius ir apatinius paviršius, t.y. Lygintuvas yra mezoperitoneally. Yra pratęsimo kasa.

Pasitraukia. Yra du iš jų: pagrindinis "Ductus Pankreatis" ir pridėtas "Ductus Accesorius". Daugelis filialų jiems tinka beveik stačiu kampu. Abu Dukiečiai atidaryti ampula hepatopancreatica. Pagrindinis "Formus Choledochus" duodeni pagrindinė dalis pridedama prie Papilla Duodeni Mažosios Papulla Duodeni majoro.

Intrakerekretoriaus dalis. Jį sudaro suapvalintos formos pluoštai (tarpvalstybiniai klasteriai), kurių skersmuo yra 0,3-1 mm. Salos yra visoje kasoje, bet dauguma jų kūginei dalyje. Nėra produkcijos. Iš aplinkinių ląstelių išsiskiria gelsvos spalvos. Insulae susideda iš epitelio ląstelių, apsuptos jungiamojo audinio, kuriame yra storas kalimo tinklas. Hormono insulinas yra tiesiai į kraują.

Kraujo atsargos. A.Pancreaticoduodenalis Geresnis, A.Gastroduodenalio filialas - liaukos vadovas nuo priekinio paviršiaus, a, pankreatiokodenalis prastesnis, A.Jujunalis - liaukos galva nuo nugaros paviršiaus. Tiek arterijos anastomozija. A.Lienalis, jo kasa tiekiamos kraujo kūnui ir liaukos uodega. Veninis kraujas siunčiamas į portalo venų sistemą.

Inervacija. "Plexus Celiacus", "Hepaticus", "Lienalis" siunčia nervų kamienus. Aplinkinių laivų dalis, dalis iš laivų. Daugelis kamienų, inervatorių skrandžio ir dvylikapirštės žarnos dvaro ateina į kasos.

Limfiniai laivai siunčiami dėvėti, kasa, blužnies limfmazgiai.
2.23. Peritoneeko topografija viršutiniame pilvo ertmės aukšte: grindų sienos, liaukos sienos, kepenų maišeliai, derybų maišelis, maža liauka.
Peritoneumas reiškia uždarą serous maišelį. Visa pilvaplėvės ertmė yra padalinta į tris aukštus: viršutinis aukštas yra ribotas nuo virš diafragmos, iš žemiau esančių Mezocolon Transversum Mesentyery. Tai dezintegruoja 3 maišus: Bursa Hepatica, Bursa Pregastrica, Bursa Omentalis. "Bursa Hepatica" apima tinkamą kepenų dalį ir atskirta nuo "Bursa Pregastrica" \u200b\u200bpagal "LIG.Falciforme Hepatis", jis yra ribojamas LIG.Coronarium Heptis. "Bursa Pregastrica" \u200b\u200bapima kairįjį kepenų praradimą, skrandžio ir blužnies priekinį paviršių. "Bursa Omentalis" yra dalijamasis pilvaplėvės ertmės, esančios už skrandžio ir mažos liaukos. Viršutinė liaukos maišelio siena yra kepenų uodegos uodegos skilties paviršius. Parsisiųsti pariteto linija, formuojant galinę liaukos maišelio sieną, apima čia esančią aorta, apatinę tuščiavidurį veną, kasą, kairįjį inkstą ir antinksčių liauką. Pasibaigus kasos priekiniame krašte, "Parutros Partaret" laiškas juda nuo kasos ir tęsia į priekį ir žemyn kaip "Mesokolon transversum" priekinį lapelį, sudarantį apatinę liaukos maišelio sieną. Kairė siena yra blužnies lig.gatrolienale ir lig.phrenicosplenicum raištis. Kepenų vartų srityje yra du gulėti peritonija: vienas - eiti į vartus nuo kepenų visceralinio paviršiaus priekio ir antrojo nuo jo nugaros. Lig. Hepatoduodenale ir lig.Hepatogastricum, yra vienas kito tęsinys, sudaro mažą liauką, omentum minus. Mažoje skrandžio kreivis abu mažos liaukos lakštai skiriasi: vienas lapas apima skrandžio priekinį paviršių, kita yra nugara.
2.24. Pratininio pilvo ertmės vidurinių ir apatinių aukštų topografija: sienos, kanalai, kišenės, sinusai. Didelė liauka.
Didelis liaukas, Omentum Majus, prijuostės pavidalu pakimba nuo dvitaškio transversumo. Jis turi didelį kiekį riebalų. Susideda iš keturių bilietų, sudarančių priekinę ir galinę plokštę. Priekinė plokštė yra du lakštai, važiuojantys su dideliu skrandžio kreiviu, gale - tuos pačius lapus, bet lenkimo atgal. Peritono perėjimas iš skrandžio ant dvitaškio transversum yra vadinamas LIG.GSTROLUOLUNUM. Su tokių žarnų vyriais pašarų liauka neauga. Tarp priekinių ir galinių plokščių lankstinukų yra ertmė bendraujanti su liaukos maišelio ertmėmis. Tačiau suaugusiųjų plokštės auga kartu tarpusavyje. Didelės liaukos storesniame, Nodi Limphilici Omentales, išskirtiniai limfai nuo didelės liaukos ir dvitaškio transversumo yra.

Vidurinis grindys peritonum:

Yra du kanalai: kanalės šonuose dexter et sintrankiu. Išsilavinę: Dexter - dvitaškis Akendens ir pilvo šoninė siena, grėsmė - dvitaškis Descendens ir pilvo šoninė siena.

Taip pat yra 2 sinusai: dešinė ir į kairę. Sinuso grėsmingas: ribotas dvitaškis nusileidžia kairėje ir Radix mezenterii dešinėje. Sinus Dexter: Colon Ascendens - Radix Mesenterii kairėje.

Viduriniame aukšte yra žarna. Skanus žarnynas turi mezentyery, ji yra padengta peritonumu visose pusėse. Iš "Mesentyery" pagrindas yra "Radix Mesenterii", jis yra pritvirtintas nuo kairiosios II juosmens slankstelių pusės į dešinę Iliacą. Kryžai: dvylikapirštės žarnos, aortos, V.Cava prastesnis, dešinysis šlapimas ir m.psoas. Mezenterijos šaknis vystymosi metu keičia savo kryptį nuo vertikalios embrioniniu laikotarpiu iki įstrižų gimimo metu. Kraujo, limfiniai laivai, limfchinis perdavimas Mesentrerio storis. mazgai.

Duodenum pereinamojo laikotarpio "Jejunum" yra recesus Duodenus Superior Et prastesnis. Dešinėje pusėje jie apsiriboja "Flexura Duodenojnalis", kairiajame dvikenkimo dvylikapiršešyje, kuriame yra V.Mesenterica prastesnė.

"Cecum" oleum pereinamojo laikotarpio zonoje yra "Recessus ileococales" geresnis ir žemiau ir virš Plica Ilecocalis.

Periteino peritoneo plepimo gilinimas, kuriame yra gulėti cecum. FOSSA CECALSI. Tarp šoninio paviršiaus cecum ir m.iliacus yra plaica cecalis.

Už cecum turi recesus retrocalis. Kairėje pusėje yra "Constigmoideus".

Šoninis iš dvitaškio Descendens yra Sulci paracci.

Tarp "Flexura Coli Sinistra" ir diafragma yra krūva - lig.phrenicoctoctocum. (blužnies kišenė).

Apatinis pilvaplėvės grindys.

Eikite į mažos dubens ertmę, šepečiai padengia jo sienas ir jame esančius organus. "Sigmoid" dubens skyrius ir tiesiosios dalies pradžia yra padengta peritonumu visose pusėse ir turi mesentyery.

Vidutinė tiesiosios žarnos skyrius yra padengtas peritoninės mezoperitoninės, mažesnės - ekstrahavimo.

Tarp tiesiosios žarnos ir VESICA Ulinarijos vyrai turi "Excavatio" rektorių. Su neapibrėžtu burbulu, peritonija sudaro sulankstomą - Placa Vesicalis Transversa.

Moterys tarp gimdos ir tiesiosios žarnos yra "Excavatio" rekvota, ir tarp šlapimo ir šlapimo pūslės - Excavatio Vesicouerina.

Abu aukštai išsiskiria išankstinio ploto - Spatium Prevessicale, suformuotas fascia transversalis priekyje ir šlapimo pūslės su pilvaplėvės iš galo.

Su šlapimo pūslės kaupimu, peritonanas juda aukštyn. Pariete peritonija gauna kraujagysles ir inervaciją iš sankabos laivų ir nervų ir visceralinės - nuo keptų organų.

Vidurinis aukštas yra ribotas - nuo aukščiau nuo Mezocolon Transversum, žemiau - įėjimas į mažą dubenį. Žemutinė grindys: prasideda nuo įėjimo į mažą dubenį ir atitinka mažo dubens ertmę.
2.25. Peritoninio koncepcija. Judėti pilvaplėvės. Organų santykių su peritoness / paaiškinti pavyzdžiais /.
Peritoneumas, Puritonum, prognozuos svarbų meškiną, kuri turi šarminį baką, su ekstrepančiu taika su Barest vamzdžio Malanko pristatymą. Kaip dygliuotas Ceppon Mešochas, Bputin Coats iš BVFTKOV: "Paritoneum Parieta" ir "Visserale", "Reritoneum Viscerale". Peppy paspaudė pilvo studijas, VTROY, kuris yra viduje, tampa jų testavimu na su varžtu ar tempimu. Tiek lapas glaudžiai kontaktą vienas su dpugom c, mezhdu juos nahoditcya ne nevckrytoy bryushnoy polocti tolko uzkaya schel, nazyvaemaya poloctyu pilvaplėvės, cavitas peritonei, į kotoroy coderzhitcya nebolshoe kolichectvo ceroznoy zhidkocti, uvlazhnyayuschey poverhnoct organov ir oblegchayuschey, takım obpazom, peredvizhenie vienas nuo okolo Driga. Kai yra wo išleidimas, ar lavonas, arba kai jis tampa kaip įmonės skystis, Lctka-Pachocia ir Long, kad surastų Nastychiy naudojimo naudojimą, daiktų naudojimą ar mee. Baretallinas Bürushae, išspręstas nuo Pairud ir dubenėlio gyvybės viduje ir Na Daefragmo ir šarminio pilvo vardu. "Ona" sveikata bus paskyra su stažiningumu ir, kurie turės NA dulkes, vardo napocroener į WCCsearny pilstone pataisą.

Briussia meniu ir "Coode Coedinte-Tkage Clay" pokyčiai, tai yra didelė ar pažįstama ertmės, Tela Pracosa, - susitraukimas, kuris yra vienas iš jo. B. OBALTI DAEFRAGMA Ona, NAPRIMER, kuris tęsis, NAGSC iš viešbučio centro, kuris gali būti naudojamas, pavyzdžiui, ceremonija, moores, naelatuoja, pilvo AART ir mažesnis poreikis būti jų išlaikymo. PO pepedney bryushnoy ctenke nA Bolshom protyazhenii podbryushinnaya kletchatka vyrazhena clabo, Nr nustatytų Regio rubica, kolichectvo zhipa į Ney uvelichivaetcya, bryushina zdec coedinyaetcya bendrai ctenkoy zhivota bolee ryhlo, blagodarya chemu mochevoy burbulas METU cvoem ractyazhenii otodvigaet pilvaplėvės Nuo peredney bpyushnoy ctenki ir Ego perednyaya Galima skųstis apie 5 cm. Verifuotas Lobca tilptų į šalies šalį iš garbanotais lašų pramogų. Krūmynų apačioje pilvo tyrimų apačioje. Obset. Penki išpuoliai, boutical bambui, bamblicus; "Onna", "Plaica Umbilicis Mediana" ir du parka, placae babilicales mediales ir plaicae babilicales šonus.

ĮVIRTAS TYCHS ĮSIPAREIGOJIMO NAAD PACSABOVA COI DECO FOSSE INGUALES, susijusios su "PayMed Cain". "TotCAC Madial CHEXT" garsai iš FOSSA FOSSA FOSSA FOMORALIS, ar draudimas turės būti visiškai reikalingas. Kverhy Ot Pupka Bushina Pelights atvejų švenčia ir Daefragma Na Daefragmal Powerfee Vide sertifikato garsai, Lig. "Falciforme Hepatis", "Mother-in-One" yra "Ee Cpae Circle Communication", "Lig" atveju. Teres Hipatis (Pupovya Vao).

BUSINA PUSSION COMEWORDS INFROVER C mylėtojas Poverfort Diafagma zavopinuojant NA Dielagmage mokėjimus su Diagragmage mokėjimų pasaulyje, ant. Coronarium Hepatis, kuris yra trijų anglies greičio, LIG \u200b\u200bderinio vaizdas. Triangulare deksstrum ir sinistro. C DAFRAGMAY POVEPXNOCHNIES BILEUSHINS SERVICE dabar Paslaugų tarnyba Pepebebee Na Vccuery Povernet; "Ona Othod" yra NA gyvų prisidedančių priemonių priemonės, out ligas. Hepatorenale, civilis - į Maloio kreivumą Zhaludka žiūrėkite "Tonck Lig". HiPATOGASTRICUM ir NA šalia Dvylika Zale Vindi LIG. HIPATODUODENALE. Pakeisti šias lūpas yra prognozuojama, kad peritoneaulio dublikatai, iki šiol peritna obalta, o peritoninis pericca yra: odin - vaikščioti į tai, kad yra balsas, Vtroy - C. EE Chanti. Lig. Heatoduodenale ir Lig. Heatogastricum, kuris yra panašus vienas iš kitų, konsulato lydyto kambario, omentum minus. Ha Maloy Curvatizne Zhaludka Obo Lctka Malogo Down Rackovyy: Odin yra sąžiningumas gauti Zemludka, kitas - galite. Ha yra sėkmės korpuso kreivumas ir mažinant savo maitinančias progas ir žarnyno ketinimą, jis tampa kaip stoka, kad trūksta audinio, omentum Majus. Žiūrėdami žemyn, žibintai turi kraštovaizdžio ar būdo poreikį, galite turėti fermentą, jis tampa ankstyvu vaidinimu (svarbiausia suknelė, kuri yra tai, ar tai yra įmanoma). Dirty DYADNOYE progos, DVA LCTKA, sujungiant savo didinamąjį gamintoją su COLONSVERSUM ir C EE EE EE BRYZHEYKOYS ir WEZTE C Kaip pasirinkti nazą į Margo priekinę pilį Išsami informacija apie šviesas racxos; Odin - įvadas, kita - žemyn. Odin, Perning of the Perning Personnice Rancreas, eina į kūdikį su DaeFragmu, draugu - apatinio Łomotano, siekiant patenka į dvitaškio Transversum'sumer.

U pzpoklogo su tuo, kad kraštovaizdis ir pasirinkite kambario kraštovaizdį su dvitaškio transversum Na Tenia Meschoxica, kuri yra nagrinėjama, už peritoneaulį) 5 kartus: cementas lctka yra klientas ir vs krūmų žarnyne.

Ppoclizizuoti iš pilvaplėvės trunka apie Pey. Lctka Perdoney Burnion paauglys, No Ne Pressonne, bet Diafragmu, A Papershone Napaper. C yra Burelių šventės Buša, nukreipta nuo dydį ir pepexooma Naktova, Cocum Cocum Coocum Cocum Cocum Cockockov; Pokalingas Prepard Banke - Mesoappendix. Peritonėja yra dvitaškis pakilęs į priekį ir C Bocue, kitą mažesnį po Pere priskirtų vyrų, Perhops į žiniasklaidos naapters šiuos M. Psoas ir žarnyno narys ir žarnyno Mesenter, Radix Mesenterii, Zabaeye šio mezentyery promenija. Keičiant kitą žarnyną su atsiskyrimu, Putino apeliacija į mezentyery kopėčias; Kornya Bryzheyki Levy LiCtok Pocledney Perehodit PPIctenochny Lictok Zadney Bryushnoy Ctenki, Brusushina Pokryvaet Dalee Vlevo Žemutinė Chact Levoy Pochki ir Podxodit į Colon Descendens, Kotoraya otnocitcya į Brusushine, Tak Zhe Kak ir Colon Ascendens; Dalee Physica Na dubenys vėl yra pilvo dizainas. BACE PURISHIN CEXYX BOAL LEGCOGO Palaikymo režimo režimu, kad būtų Poderne na trys tarpikliai arba grindys:

1) Verphia Išorės Dafpagmods, Doapage Dienos, DIY išvados, Mezocolon Transversum;

2) naujojo mezokolono transversum dow, kas gali taz;

3) Žemutinė grindų nepakanka apie miesto liniją lydytoje saulės elementuose ir tai, kad ji tampa maža buvusi, kuri yra knygos pradžia.

Perpetus apima gimdos priekį į kūną, jungiančią kūną kaklu, kur serous apvalkalas sulenkia ant šlapimo pūslės.

Perunka, pakliuvom su blužnies kapsulėmis, padengia jį iš visų pusių, išskyrus vartus, kur jis sulenkia ant laivų ir juda į skrandį, formuojant LIG. Virškinimo trakto.

Duodenum dviračiai Neme ir blogai pushin tik Chachno, Glave Obzova specee. Šalia Bushse yra netoliese į pylous uchaktka (apie 2,5 cm) takoe, taip pat ir kontūrai Zhantka. Pars Descendens Octabe Ne Pars Decendens Octeting Ne Casetochtke, GDE pars Descendenss Personsekake Splyse Aconge keitimas; Pars horizontalis poultshi Putinian sperefishes, Iclunem Neboftkahtka, DGE Du dentilus Purifice Paintacks Laikydami tonus tonus, Zeplening Vasa Mesentrterica pranašumai. Takimo, dvylikapirštės žarnos retilos į sctpapeppeas.

Bile ortakių krūtimi:

suinteresuoti kanalai gauna kraują tiesiai iš kepenų arterijų;

kraujo tiekimas į viso tulžies karbelly viso tubile kanalo dalį. Daugeliu atvejų kraujo tekėjimas yra nukreiptas nuo kepenų vartų. Svarbiausi laivai, esantys išilgai tulžies kanalo kraštų 3 ir 5 valandas.

Gallbladder yra burbulas fossa ant apatinio paviršiaus kepenų. Jis tarnauja kaip riterio dešinės skilties riba.

Anatominės dalys tulžies pūslės: apačioje, kėbulo, kišenės hartman (įsikūrusi tarp kaklo ir kūno tulžies pūslės - dalis burbulo, esančių paštu).

Taldų pūslės siena susideda iš lygių raumenų ląstelių ir jungiamojo audinio. Klirensas yra pamušalas su dideliu cilindriniu epiteliu.

1. Gallbladder krūtimi:

arterinis kraujas ateina į triukšmingą burbulą ant tulžies-fiskalinės arterijos - dešiniosios kepenų arterijos šakos (rečiau elgesio arterijos);

veninis nutekėjimas iš burbuliukų burbulo vyksta daugiausia ant burbulo venos, patenka į šventinę veną.

limfas nuo tulžies pūslės hitai tiek kepenyse ir kepenų vartų limfmazgiuose.

burbulas kanalas, bendras kepenų ortakių ir burbulo arterijos sudaro trikampio Calo. Galltaware turi sfinktus kontroliuojančius tulžies leidimas: latcens sfinkter į tulžies pūslės kakle, Myrisi sfinkterio prie burbulo ir viso tulžies latakų vietoje.

1. Inerventas:

variklio inervacija atlieka buferinių nervų ir postglyonar pluoštų pluoštais iš garbanotais ganglia. Pregganijos simpatinės inervacijos lygis - TH8-TH9.

Jautrus inervacijai atlieka simpatiniai pluoštai nuo šaknų ganglijos th8-th9 lygiu

Aukštojo vožtuvai - burbulo ortakio gleivinės raukšlės. Nepaisant pavadinimo, jie neturi vožtuvo funkcijų.

Dešinės ir kairiosios kepenų kaiščiai, paliekant to paties pavadinimo objektus, sudaro bendrą kepenų kanalą. Kepenų kanalų plotis svyruoja nuo 0,4 iki 1 cm ir vidutiniškai maždaug 0,5 cm. Tiek tulelio kanalo ilgis yra apie 2,5-3,5 cm. Bendras kepenų ortakis, jungiantis su burbuliuko kanalu, sudaro bendrą bulių kanalą. Iš viso tulžies latakas ilgis yra 6-8 cm, plotis 0,5-1 cm.

Bendro luzo kance, išskiriami keturi departamentai: viršutinė dvylikapirštės žarnos, retododenalinė, perduodama už viršutinio dvylikapirštės žarnos filialo, ret-ropancreay (už kasos galvos) ir intramalaus, esančio vertikalios sienos dvylikapirštės žarnos filialas (153 pav.). Viso tulžies kanalų distalinis skyrius sudaro didelę dvylikapirštės žarnos papilę (spenelių kainą), esančią dvylikapirštės žarnos sluoksnyje. Didelė dvylikapirštės žarnos papilai turi savarankišką raumenų sistemą, kurią sudaro išilginiai, apvalios ir minkštos pluoštai - sfinkteris ODDA, nepriklausomai nuo dvylikapirštės žarnos raumenų. Didelė dvylikapirštės žarnos papilai tinka kasos kanale, sudarant su generalinio tulžies kanalo terminalo skyriumi dvylikapirštės žarnos papilos ampulės. Atliekant chirurginę intervenciją į didelę dvylikapirštės žarnyno papilę, visada turėtų būti atsižvelgiama į įvairias tulžies ir kasos kanalų santykius.

Fig. 153. Tuliko trakto struktūra (schema).

1 - kairysis kepenų ortakis; 2 - dešinysis kepenų ortakis; 3 - Bendras kepenų ortakis; 4 - tulžies pūslės; 5 - burbulas ortakis; B _ bendro bulių ortakis; 7 - dvylikapirštės žarnos žarnynas; 8 - Papildomas kasos ortakis (Santorinium ortakis); 9 - dideli dvylikapirštės žarnos kanalai; 10 - Kasos kanalas (Virsurung DOL).

Tulžies burbulasant apatinio kepenų paviršiaus šiek tiek. Dauguma jos paviršiaus yra padengtas peritoniniu, su regiono šalia kepenų. Tulžies pūslės rezervuaras yra apie 50-70 ml. Gallbladder forma ir matmenys gali keisti uždegiminių ir randų pokyčius. Ištraukite tulžies pūslės apačią, kūną ir kaklą, kuris eina į burbulo kanalą. Dažnai tulžies pūslės kaklas susidaro sujungimo panašus išsikišęs - Hartmano kišenė. Burbulas kanalas dažniau yra dešinėje puslankyje Koladoh, esant ūmaus kampu. Kitos "Bubble" ortakio versijos: į dešinę kepenų ortakį, kairiajame puspriekamoje visam kepenų kanale, aukšto ir mažo kanalo srauto, kai burbuliuko ortakis lydi bendrą kepenų kanalą. Gallbladderio siena susideda iš trijų kriauklių: gleivinės, raumenų ir pluoštinių. Burbulo gleivinė yra daug raukšlių. Burbulo kaklo ir pradinės burbulo kanalo dalies plote jie gavo "Gaister" vožtuvų pavadinimą, kuris daugiau distalinių burbuliukų ortakių padalinių kartu su lygių raumenų pluoštų kekėmis sudaro latcens sfinkterį. Eskinio membranos sudaro daug išsikišimų, esančių tarp raumenų sijų - Rokitanskio - Ashoffos sinais. Pluoštinėje apvalkale dažniau burbulo lovos lauke yra aberatoriaus kepenų vamzdeliai, kurie nėra bendrauti su tulžies pūslės liumenais. "Crypts" ir aberciniai vamzdeliai gali būti mikrofloros vėlavimo vieta, kuri sukelia viso tulžies pūslės sienos storio uždegimą.

Tulžies pūslės kraujo tiekimas Jis atliekamas per burbulo arteriją, kuri ateina pas jį nuo tulžies pūslės kaklo su vienu ar dviem lagaminais nuo savo kepenų arterijos ar jo tinkamo filialo. Taip pat žinomos kitos burbulo arterijos pasipiktinimo parinktys.

Lymphotoktai atsiranda limfmazgių kepenų vartų ir pati limfinės sistemos pati kepenų vartai.

Jadų pobtuvo inervavimas Jis atliekamas iš kepenų plexus, sudarytas iš vėdinimo šakų, kairiojo vagos nervo ir dešinės diafragminio nervo šakų.

Bile pagaminta kepenyse ir atvyksta į ekstrahepinius tulžies kanalus, susideda iš vandens (97%), tulžies druskos (1-2%), pigmentai, cholesterolio ir riebalų rūgščių (apie 1%). Vidutinis tulžies srautas yra 40 ml / .min. Sankryžos laikotarpiu sphinteer Nudi yra sumažinti. Kai bendrasis slėgio lygis pasiekiamas į bendrą tulžies ortakį, yra atskleista latcens sfinkteris, ir tulžies iš kepenų kanalų patenka į tulžies pūslę. Šurmuliuojančiame burbulyje yra tulžies koncentracija vandens ir elektrolitų siurbimui. Šiuo atveju, pagrindinių komponentų tulžies (tulžies rūgštys, pigmentai, cholesterolio, kalcio) koncentracija padidėja 5-10 kartų nuo jų pradinio turinio kepenų tulžies. Maisto, rūgštaus skrandžio sultys, riebalai, krenta ant dvylikapirštės žarnos gleivinės, sukelia atranką į žarnyno hormonų kraują - cholecistokininą, sekreciją, kuri sukelia tulžies pūslę ir tuo pačiu metu atpalaiduojančią sfinkterio oddi. Kai maistas palieka dvylikapirštės žarnos ir dvylikapirštės žarnos turinį tampa šarminiu, jis yra sustabdytas hormonų kraujyje, sfinkteris yra sumažintas ODDI, užkertant kelią nusileidimui į žarnyną. Vieną dieną į žarnyną patenka apie 1 l.

Chirurginės ligos. Kuzin M.I., Skard O.S. ir DR, 1986.

Gallbladder nurodo pagalbinius nesusijusius organus. Tačiau, jei nėra tulžies disko funkcijos, Duodenėlė yra daroma prielaida.

Kas yra tulžies pūslės?

Gallbladder yra pailgos tuščiavidurio raumenų maišelis, kuriame kepenų sukaupta tulžies kaupiasi. Būdamas po sausainiu, tulžies pūslės kontroliuoja tulžies suvartojimo procesą dvylikapirštės žarnyne. Bile ir tulžies pigmentai vaidina svarbų vaidmenį padalijant ir įsisavinant riebalus. Tai nėra būtinas organas ir dažnai pašalinamas naudojant cholekistemišką cholecisektomiją tulžies pūslės ligų atvejais arba jei yra.

Tulžies pūslės anatomija

Gallbladder yra kriaušių formos organas, kuris yra apie 7 iki 10 centimetrų ilgio ir nuo 2 iki 3 cm pločio. Jis turi galimybę snapeliu sau apie 50 mililitrų tulžies, kuri gali būti išlaisvinama, jei reikia per mažą tularo kanalą (tulžies pūslės kanalą) į bendrą bulių kanalą. Taigi, tuletas patenka į dvylikapirštės žarnos liumeną. Paprastai šis procesas yra sujungtas su virškinimo procesu. Yoy Outletas atliekamas kontroliuojant vegeta nervų sistema Atsakydamas į maisto suvartojimo signalą. Todėl sustiprintas tuleris atsiranda naudojant riebius maisto vartojimą, žmogus jaučia tulžies judėjimą. Tai tik atsakymas į stimulą.

Šuolio siena susideda iš kelių sluoksnių, įskaitant epitelio (vidinį sluoksnį), gleivinę, raumenų rėmą ir serous apvalkalą (išorinis sluoksnis).

Tulžies pūslės struktūra

Gallbladder susideda iš 3 dalių - dugno, kūno ir gimdos kaklelio. Apatiniai išsikiša nuo kepenų ir yra matoma iš priekinės dalies, kuri gali būti apklausta naudojant ultragarsinius diagnostikos metodus. Kūnas yra pagrindinė išplėstinė dalis, kuri yra tarp apačios ir burbulo kanalo. Tulžies pūslės kaklas yra siaura dalis, kuri eina į burbulo ortakį.

Burbulas kanalas yra apie 3-4 centimetrų ilgio, transportuoja tulžies į bendrą bulių ortakį.

Kraujo tiekimas ir limfinė drenažas

Kraujo burbulas kraujo tiekimas atliekamas per portalo arteriją, kuri nukrypsta nuo dešinės kepenų arterijos. Veninis drenažas vyksta per tulžies veną - tai iš esmės yra venų kraujo pašalinimas nuo gimdos kaklelio ir burbulo kanalo. Kūno veninis drenažas ir tulžies pūslės apačia yra atliekama tiesiogiai su visceralinio paviršiaus kepenų ir per kepenų sinusoidų dalyvavimą. Limfinės skysčio teka į cistines limfmazgius, kurie yra šalia kepenų ir turi prieigą prie pilvo limfmazgių.

Jadų pobtuvo inervavimas

Inerventas atliekamas per:

• saulės rezginys;
• nervų vagus;
• dešinė diafragma nervų spindulys.

Šie nervų galūnės reguliuoja tulžies pūslės mažinimą, atitinkamų sfinktuotojų atsipalaidavimą ir provokuoti ligų sindromą.

Tulžies pūslės vieta žmogaus organizme

Gallbladder yra įsikūręs dešinėje hipochondrium, žemiau visceralinio paviršiaus kepenų. Su kepenimis šis organas yra sujungtas naudojant smulkius jungiamuosius audinius. Todėl bet kokie uždegiminiai procesai greitai taikomi kepenų parenchyma. Gallbladder yra dešinėje viršutiniame pilvo ertmės kvadrante. Šio organo apačia tarnauja Kleon nuo apatinės kepenų ribos. Jis yra šiek tiek mažiau nei dvylikapirštės žarnos paieškos vieta. Jis turi prieigą prie pavojaus ir dvylikapirštės žarnos.

Kokios funkcijos atlieka žmogaus kūną?

Pagrindinės tulžies pūslės funkcijos priklauso tulžies saugojimui ir sekrecijai.

1. Bile kaupimas ir saugojimas. Šis kūnas taip pat gali išprovokuoti tulžies iš kepenų koncentracijos padidėjimą, kad didelis tūris tulžies gali būti laikomi nedidelėje erdvėje (1 L tulžies gali būti sutelkta į 50 ml tūrį).