מניעה וטיפול במחלת אבן. בועה גנטית אנומליות וגורם תורשתי

כיום לפרוסקופי cholecystectome זוהי אחת השיטות הפופולריות ביותר לטיפול בהם של Choletiasis הן במדינה שלנו ובחו"ל. פעולה זו נחשבת בראוי לטיפול "סטנדרטי זהב" מחלת ג'לי. יישום שלה אפשרה להפחית באופן משמעותי את מספר הסיבוכים שלאחר הניתוח, להפחית את מועדים של טיפול אשפוז ותקופת השיקום של החולים.
אחד הגורמים הרב את ההקדמה הנרחבת של טכנולוגיות לפרוסקופיות בניתוחים להווה הוא הקושי של הבחנה והקצאת מבנים אנטומיים חשובים בתנאים של חשיפה מוגבלת בעת ביצוע הפעולה באמצעות גישה לפרוסקופית.
הגידול המהיר במספר ההתערבויות האנדוביוזורגיות, לפי מחברים שונים, במהלך התפתחות הטכנולוגיה היה מלווה עלייה משמעותית בסכום, וחומרת סיבוכים תוך-זמנים הקשורים בצינורות אי-קפדניים ומעבר באנטומיה של עורקי גדול כבישים (27, 50, 68). כמו פעולות לפרוסקופיות צוברות, מספר סיבוכים אלה ירד, עם זאת, מנתחים רבים להתייחס ללקוחות הפוטנציאליים עבור cholecystectomy באמצעות טכנולוגיה לפרוסקופית. על פי מחברים זרים באירופה ובארצות הברית, את הנזק yatrogenic צינורות מרה extrahepatic cholecystectomy לפרוסקופי הוא נצפה ב -0% -27% מהמקרים (8.15,27,30.37), ועל פי מנתחים רוסים, סיבוך זה מתרחש מ - 0.18% ל -1.75% מהמקרים (2-5).
נזק לסניפי העורקים הבועה והכבד מפורט פחות בספרות. לדברי V.V. Styrgerevsky et al. (3) על 4000 פרוסקופי Cholecystectomy ב 26 חולים היה דימום מענפי עורק הבועה וב 69 דימום מסיבי ממיטת הבועה. ב -4 מהמקרים הללו, המחברים נאלצו לחסל סיבוכים לפנות להמרה.
רוב הניתוח של הסיבה לסיבוכים תוך-זמנים רואים בנוכחותם של שינויים בולטים ומסתחרים בבונד הפטודודנלי, המוביל לשינוי משמעותי באנטומיה (26.62). עם זאת, אפשרויות לא טיפוסיות של האנטומיה של המיקום של צינורות extractic וענפים של העורקים הכבד הם גם חשוב בסכנה של נזק זה. ואכן, הסכנה היחידה של מנתח מנוסה בעת הסרת "כיס המרה" לא מסובכת "היא אנטומיה לא תקנית באזור הרצועה של הפטודודנל.
אופציות אנטומיות למיקום של צינורות מרה מחוסקים במיוחד, כמו גם את העורקים הכבד וסניפייהם מוקדשים למספר עצום של פרסומים בכתבי עת מדעיים, ספרי לימוד ואטלסים (1,10,22,24,43,52,53 ). נראה כי הנושא נלמד בפירוט על ידי אנטומות, וידע צריך להיות מוערך על ידי מנתחים מעשיים. אף על פי כן, כל פגישה עם סידור לא טיפוסי של מבנים אנטומיים באג"ח הפטודוד מעבירה את הקיפאון של מנתח ולעתים קרובות מובילה להתפתחות של סיבוכים נכים כבדים, שתדירותן במשך זמן רב אין נטייה לרדת.
בפועל, בעת ביצוע Cholecystectomy לפרוסקופי, המנתח מבדיל ומדגיש צינור הבועה דרך חלון קטן יחסית שנוצר לאחר פתיחת הצפק באזור של משולש Kalo. כל מגוון האפשרויות האנטומיות של המעבר של צינורות מרה וחסרונות של עורק הכבד, כך בפירוט המתואר בספרות, אי אפשר לראות באמצעות גישה קטנה כזו. המנתח רואה רק את החלק העליון של "קרחון" - המגוון האנטומי של סידור המבנים, מוסתר במעמקי הבדים והוא יכול לפגוש אותו במהלך המבצע. בדים המכוונים בחלון צר, הוא נאלץ לנווט במבנים אנטומיים הזמינים אליו בתחום ההפעלה הקטן השוואתי זה. המצב מסבך את העובדה כי החינוך צינורי על המסך לפקח הוא לעתים קרובות קשה לקבוע, תיקון מישוש הוא בלתי אפשרי. ו, רק ניסיון, ואת הבעלות על טכניקות טכניות מסוימות מסייעת במצב כזה כדי למנוע סיבוכים yatrogenic.
מטרתו של מחקר זה היא לנתח את האפשרויות למבנה האנטומי של המשולש של CALO בתנאים של גישה לפרוסקופית וסיווג שלהם, כמו גם את הפיתוח של טכניקות מעשיות שמטרתו למנוע נזק אפשרי שאינו בלויה לארוחתילה צינורות וסניפים של עורק הכבד באזור הפעלה.

בין השנים 1991-2007, 11068 לפרוסקופסים Cholecystectomy בוצעו ב Calt. בשנים 2004-2006, הקבוצה שלנו בתהליך של הגשמת 2673 Cholecistectomium על שאינו כוללים cholecystitis ניתנת בפירוט את גרסאות אנטומיות של כיס המרה, המעבר של צינורות מרה חילוץ וענפים של עורק הכבד באזור ההכנה של ה חבורה hepatodenal ואת המשולש של CALO. כל חריגות של אנטומיה קלאסית נמשכו ומתוארים בפירוט בפרוטוקולי תפעול. כמו ניסיון ההתערבות האנדוביוזורגית מצטבר, כל האופציות היו שיטתיות ונותחו במונחים של הסכנה של סיבוכים תוך תוך פנימי במהלך cholecystectomy laparoscopic.

מתוך 2673 חולים בשנת 1910 (71.5%), האנטומיה של המשולש של Calo תואמת רעיונות קלאסיים. לאפשרויות כאלה, האמנו מתי, לאחר התועבות מבוכה בחזית, צנרת הבועה דמיינה, משמאל ובעומק הצרור עם עורק של חבית נפרד (תמונה 1).

תאנה. 2. צינור בועה קצר

המטופל מ '38 שנים נכנסו מחלקת ניתוח Calt 18.04.93 עם תלונות על כאב היפוכונדריום הנכון לאחר הארוחות. הִיסטוֹרִיָה: Lcb. במשך 5 שנים. מועבר מתקדם קטיעה של הרחם. נבדקו אשפוז. בדיקות דם ושתן ללא פתולוגיה. ב- Ultrasound, בועה המרה לא גדל בגודל. הקירות מעובים. ב Lumen של הבועה הדים מרובים של תכלילים צפופים עד 1.5 ס"מ עם צל אקוסטי. כוללת ל -0.6 ס"מ.
המטופל מופעל באופן מתוכנן. לפרוסקופיה המיוצר תחת etn. כאשר בוחנים, הכבד אינו מוגבר, חום אדום. בועה צורה רגילה, ללא קרבות. לאחר בועה המתיחה, הצפק של צרור hepatoduodenal בצוואר הבועה הוא גזור. ללא קשיים טכניים, צינורות מבעבע, העורק, הם לוהקים, חצו. עם שחרור נוסף של הבועה, המספריים נשענים על היווצרות צינורית דקה, שהתרחשה מאחורי הבועה בקיר הצד האחורי שלו. הצינור היה רזה מעט, שכמעט לא יהיה מעיניהם אם לא טיפה של מרה שהובילה על ידי הסכסוך עם הכלי. בתיקון, התברר כי מחלקת צינור הפרוקסימלי נכנס לשער הכבד. קטטר danyuilitated דינאני. במקביל, הקטטר הדק עם קוטר של 1 מ"מ עם קושי נכנס לומן של הצינור, הקיר של אשר היה רזה כל כך כי סימני הקטטר נראו. היינו בטוחים כמעט שהם חצו באקראי כמה צינור קטנות. עם זאת, ioheug נמצא כי צינור הכבד הנכון היה פגום. לאחר Cholecystectomy, הפעולה הושלמה על ידי ניקוז החיצוני של צינור הכבד הנכון, ניקוז של חלל הבטן.
בתקופה שלאחר הניתוח, הוציא ארבעה שליטה, אשר אישר נזק לצינור הכבד הנכון.
המטופל הופעל מחדש על 6 חודשים. הפיק nepostomy hepatic על הלולאה מנותקת מעי דק. התקופה שלאחר הניתוח חלפה ללא סיבוכים, המטופל נכתב ביום ה -14 לאחר הניתוח. התאוששות.

דוגמה זו ממחישה בבירור עד כמה רגילה באופן בלתי צפוי, במבט ראשון, Cholecystectomy הוביל לסיבוך רציני. במקביל, אנטומיה לא ברורה. מדוע התעלמה הצינור הימני למקום כל כך לא איציק, למה הוא היה רזה כל כך, איפה היה חלקו הדיסטלי? כל השאלות האלה לא מצאו הסברים. אולי במקרה הנדון, פגשנו את אחת האפשרויות של היפופלאסיה של צינור הכבד הנכון עם עובר טיפוסי. עם זאת, שביעות הרצון של הסבר כזה במונעים של מניעת סיבוכים בפגישה עם אופציה אנטומית כזו אינה מספקת.

חדק סוג אספקת הדם לקליסה התרחש בשנת 2146 מתוך 2673 חולים, שהסתכם ב -80.3%. במקביל בשנת 1910 מקרים (89%), עורק הבועה התרחש מאחורי צינור הבועה. ב -172 מקרים (8%), הוא לקדם את צינור הבועה וב -64 חולים (3%) העורק נערך לאורך צינור הבועה סמוך למשטח הקדמי או האחורי. רוסי הסוג בצורה של גבעת עורקים קטנות רבות שהגיעו מהענף הנכון של עורק הכבד או במקורות אחרים נעשתה ב -184 חולים (6.9%).

תאנה. 7. Arc העורק כבד ימין ב בועה צוואר הרחם

כל חריגות של אנטומי "נורמה" בדרך כלל מקורם בהפרות של התפתחות של אינגלים ראשוניים ראשוניים. כיס המרה והכבד מופיעים כהדירת "הכבד" הגחון מן הקצה הזנב של הראש. דיוטיקולוס זה מחולק לשני חלקים: גולגולת גדולה, (חלק מהכבד), שהוא תערובת של כבד. כליות ז'ודאל צורות כיס המרה. תורו של רמות התריסריון לתוך קו צינור השור הכולל בין הלבלב לבין התריסריון (1,13). האפשרויות של המבנה האנטומי של צינורות מרה extrahepatic ואת המיקום של כיס המרה להתחיל עם סטיות פיתוח בשבוע הרביעי של ההיריון (1). פיתוח אופציות עלול להתרחש בבועה הומה, צינורות מרה ומבנים עורקים המתאימים.
התדירות של מבנה אנטומי לא תקני של צינורות מרה extrahepatic על פי רוב המחקרים נמצא 20-30% מהמקרים (1.45,47.48). למרות מחקרים רבים המבוססים על ממצאים הפעלה, נתונים אנדוסקופית לימודי רנטגןתוצאות הנתיחה מתארים את תדירות הגרסאות האנטומיות של מערכת המשנה להגיע ל -47% (14,17,23,36,39,42).
וריאציות אנטומיות של עץ המרה מובילות לגורמים שונים של התפתחות מבני העורקים המתאימים (48). חליפות חריגות של ענפי הענפים של העורקים הכבד מתרחשות כ -20% מהמקרים (1). על פי מקורות אחרים של האנטומיה של העורקים, אספקת הדם למערכת המרכזית היא הרבה יותר מגוונת מאשר האנטומיה של מערכת הקלט עצמו ואת אנומליות הפיתוח שלה מתרחשות לעתים קרובות יותר (10.25,41.54).
מ 'לאמאה וגרמנה. Dicson (46) כי בתהליך של ניתוח לפרוסקופי, המנתח יש אפשרויות מוגבלות מאוד עבור סקירה ואנטומיה של מבנים אזוריים אנטומיים קטנים, בניגול גוויות על גופות, ומחקרים אנדוסקופית ורדיולוגיים אינם מבוצעים מכל החולים. מ 2125 Cholecistectomy, רק ב -12 מקרים (0.58%) המחברים מצאו אנומליות של צינורות מרה נוספות, צוינות בצדק כי אחוז הממצאים הקטן אינו מכחיש את נוכחותם של תעלת צינורות, אשר לא ניתן לעין, אם המנתח מניפולציה מוגבלת בעיקר למשולש הקאיות ומופקות מצוואר הבועה.
במחקר שלנו, אנו גם מדגים את תוצאות הממצא הפעלה שזוהו במהלך השימוש בגישה לפרוסקופית. בסך הכל, אנטומיה לא סטנדרטית של מערכות duxtoral and העורקים נפגשו לנו ב -31% מהחולים (איור 13).

Photou. קבלת פנים "תא המטען"

פונה לדיון באפשרויות של מערכת אספקת הדם, יש לציין עץ ביליארד אקספלד כי תחילתו של כל מגוון של וריאציות אנטומיות מונחות בפיתוח עובריים. כלי שיט רבים הולכים לתיק חלמון ממעבר אבי העורקים הכפולים במעברים של המעי הראשוני ומבני המעיים מזינים. חלק מהכלים הללו נסוגים, את המיזם, העורקים הנינטריים והתחתונים נשארים. מן העורק הצ'כי שמקורם העורק הכבד, המתרחש במסנטריה של המעי הראשוני ומזין את הכבד ומערכת הכונן שלו. שינויים בתהליך של יצירת רשת כלי הדם מובילים וריאציות רבות של ארכיטקטוניקה של עורקים extrahepatic.
הרבה עבודה מוקדשת לוריאציות של אספקת הדם לאספקת הדם של צינורות מרה extrahepny (1,10,22,25,48,52,54,63,67). אנומליות של אנטומיה עורקית לפי הספרות, יש עד 20% מהמקרים (1,10,22,54).
עורק הכבד הנכון הוא הספינה העיקרית הנפוצה ביותר באזור מניפולציה בעת ביצוע Cholecystectomy. סכסוך עם כלי זה יכול להוביל לצרות גדולות. על פי מחקרים אנטומיים, 17% יש אנומליה של זעם של העורק הכבד הנכון. מתוכם, ב -11%, הוא יוצא מהעורק המסנטרי העליון, ב -5 - מן העורק הכבד הכללי, ב -1% - מתאטור האוורור וב -1% הוא עובר ישירות מאבורטה. ב -7% מהמקרים ציינו המחברים את נוכחותם של סניפים נוספים של העורק הכבד. ב -3% מהמקרים הופרדו סניפים נוספים מן העורק המסנטרי העליון, 3% מהעורק הכבד השמאלי, ואחוז אחד כולל מקרים של הסתעפות של העורקים החריפים מאבורורה, עורק גסטרודודנלי או סניפים (10,25, 41.54).
תוֹאַר Moldmenti et al. (54) תיאר מקרה נדיר של הפחתת עורק הבועה מן העורק המצנטרי העליון, הוא חיקוי את העורק הכבד הנכון. בהתבסס על נתוני הספרות כולל 500 ניתוחים (10.25.41), ציינו המחברים כי ב -80% מהמקרים, העורק הכבד הכללי מחולק עורק הכבד הימני והשמאל על 4 ס"מ מהכבד. במקרים אחרים, החטיבה מתרחשת למטה, והכלים הולכים למטרה כמו שני ענפי עורקים או יותר.
ב 98% מהמקרים, העורק הכבד הימני ממוקם בצד שמאל של צינור המרה הכולל בשאר הוא ממוקם מאחורי או מול צינור. מ -5% ל -25% מהמקרים, הענף הכבד מימין דמיינו בחזית ובאחרח מן הצינור המרה הכולל (1.48).
בתנאים של גישה לפרוסקופי בעת ביצוע Cholecystectomy, המנתח אינו רואה את העורק הכבד הנכון ואינו מניפולציה בהתחלה של מיקומו. עם זאת, זה תמיד צריך להיזכר במיקום הקרוב שלה ואת האפשרויות כאשר זה יכול להיות באזור לנתיחה. במחקרנו ב -8.1% מהמקרים, פגשנו את האפשרויות כאשר עורק הכבד הימני יצר ברך ובצורה של קשת הוחזקה על ידי צוואר הבועה, ליד צינור הבועה. כפי שצוין לעיל, בהתגלמות זו קל לבלבל עם עורק בועה. כמו לא פרדוקסלי, עם cholecystectomy פתוח, אפשרות כזו קשה יותר להבדיל מאשר עם גישה לפרוסקופית, שבו המנתח עולה עם היכולת להפוך את אזור הסכנה בזהירות. בכל 215 מקרים הצלחנו להימנע מהסכסוך עם כלי השיט, אם כי ביניהם היו אופציות כאשר הקשת של העורק היתה מולדת בחומה בקיר הבועה, והקצאתו היתה מלווה בקשיים טכניים. לדברי הספרות, העורק הכבד בולטת המתואר בצורה של "זחלים", "לולאות" וכו '. הוא נמצא ב 5 עד 15% מהמקרים (1.48.63). לדברי מ 'מעבדה פ' וסולנד (48) זוהי הגרסה הנפוצה ביותר של אנומליה כלי הדם, הסכנה של הצומת של עורק במהלך מניפולציה רשלנית. לא יכולנו לעקוב אחריו ולא עמדו בתשובה בספרות: האם קשת נוצרת על ידי קשת, העברת על צינור כבד משותף (שנראה יותר סביר), או שהוא נוצר ללא קשר למיקום של כלי השיט?
בתצפית שלנו, ציינו כי בכל המקרים של ARC, מספר (מתוך 2 עד 4) העורקים הבועה עזבו. הם זורמים לתוך הקיר של גזעים קצרים בועה ובמקרים מסוימים הם די קשה להבדיל את המנתח. לכן, הפרדת קשת העורקים, זוכרת תמיד את נוכחותם של עורקים נוספים.
וריאנטים של האנטומיה של עורק הבועה הוא משתנה מאוד, הן על ידי מקור המוצא והן למקום ולצורה של מציאת ביחס למשולש של קאיות. הידע של אנטומיה זו קשורה ישירות לבטיחות של התערבות כירורגית.
ב -70-75% מהמקרים, עורק הבועה מתרחק מן העורק הכבד (1.25.54). על פי נתונים אחרים של מחקרים אנטומיים, עורק הבועה ב -48% מהמקרים יוצאים מן העורק הכבד הימני, ב -22% - מעורק הכבד השמאלי, ב -13% מהמקרים זה מקורו עורק הכבד המשפטי, ב -9% סך העורק הכבד, ב -5% - מתוך עורק גסטרודודנלי, ב -2% - מהקרום ו -1% ניתן להפריד בין עורק המתנטרי העליון (10.25,41.54). בצוואר הרחם הצוואר, הוא מחולק לשטח וענפים עמוקים. בנוסף, זה נותן סניף דק צינור בועה, אשר הולך לאורך החלק האחורי של פני השטח שלה ולעתים קרובות נותן דימום משמעותי בתהליך של הפרשת צינור הבועה. על פי הספרות, עורק הבועה בצורת חבית נפרדת נמצא ב -21% - 88% מהמקרים (1.48.54.67). וריאציה כזו של הנתונים קשורה להבדל בממצא התפעול ונתונים של מחקרים אנטומיים. על ¼ מקרים של משטח ענפים עמוק של עורק הבועה יש מקור נפרד. עורק הבועה העמוק, ככלל, יוצא מהעורק הכבד, בעוד שניתן יהיה להפריד את ענף הבועה הממוקם הממוקם מן הימין הכבד, הכבד, הכבד, השמאלי, גסטרודודנלי או נסיגות (22,43.52).
במקרים אחרים מתוארים גרסאות של אספקת הדם מרובים למרגל הכיתה. עם זאת, רוב המחברים, בהסתמך על נתוני מחקר הפעלה, שים לב כי אפשרות זו של אספקת הדם לבוען היא עדיין לא תכופה (1.48.67). במחקר שלנו התגלה סוג של אספקת הדם ב -80.3% מהמקרים, משוחררים - ב -19.7%. במקביל, ב -89% מהמקרים, התרחש עורק הבועה מאחורי הצינור, ב -8% - זה היה לפני האחרון וב -3% מהמקרים של עורק צעד לאורך צינור הבועה. שתי האפשרויות האחרונות דורשות ערבות מסוימת, שכן זה לא תמיד אפשרי להיות נבדל בקלות מן העורק. אפשרויות כאלה מתארות עמיתים אוסטרליים (48), שתיארו את האנטומיה הרגילה של המשולש קאולות ב -88% מהחולים המופעלים. ב -9% מהמקרים הם מצאו יחס החזרה כאשר העורק היה לפני צינור הבועה, וב -4 חולים (2%), העורק שכב ישירות על חילופי הדברים. במקביל, ב -1% מהמקרים, החוקרים לא מצאו עורק בועה בכלל.
לאחר בחינת המשולש המקצועי של העורקים של קאיות בתהליך של ביצוע 244 Cholecystectomy לפרוסקופי, מ 'סוזוקי ואח' (67) ב -76.6% מהמקרים, האנטומיה הרגילה של עורק הבועה תוארה כאשר היא דמיינה בתוך המשולש של הקלות. ב -11.1% מהמקרים היו עורק בועה כפול וב -11.1% מהחולים המופעלים, לא מצאו המחברים בעוררי בועה במשולש.
בנוסף, ב -6 חולים, תיארו המחברים את האופציה שבה התרחשה עורק הבועה סביב צינור הבועה, גוררת אותו מול הבועה הצווארית. המחברים הביעו את התצוגה כי רוב המקרים של היווצרות סלע בברית המרה מתרחשת כתוצאה של האטה את המעבר של מרה או המצור המלא שלה כתוצאה של דחיסה של זרימת הבועה של העורקים. לפיכך, נוצר קונספט חדש - "תסמונת העורקים מבעבעת", שהיתה דומה לתסמונת העורק הכבד הימני המתואר על ידי אנדמונד ואח '. חזרה בשנת 1961 (29).
מ 'סוזוקי ואח' (67) חילוץ חולים לשלוש קבוצות. הקבוצה הראשונה כוללת מקרים שבהם עורק בועה נפרד או כפול, בעל מקור אחד של אספקת הדם, דמיינו במשולש של קאולות. הקבוצה השנייה כללה מקרים של אספקת בועה מרובה. בקבוצה זו, 13 חולים (5.3%) המתוארים גרסאות של בועות אספקת הדם של כלי שיט חודרים את קופסת הבועה, ואנחנו כבר יודעים את המקרים (1.2%) כאשר העורק התרחש מאחור לאורך צינור הבועה. הקבוצה השלישית כללה מקרים שבהם העורק לא זוהה במשולש קאיות. הקבוצה היתה מחולקת על פי מספר מקורות אספקת הדם לבועה. הוא גם תיאר את האפשרויות להעברת עורק בועה על צינור הבועה (1.2%) והאספקת הדם מהמיטה, שהמחברים נצפו באחד מ -244 חולים (0.4%). נתונים אלה חשובים, שכן ב -2.9% מהמקרים פגשנו גם גזעי עורקים גדולים, דם אספקת בועה ישירות ממיטת הבועה. לפני היכרות עם הספרות, אפשרויות כאלה פורשו על ידינו כאל לא נורמלי.

כלים גדולים חולפים על קירות כיס המרה, שנמצאו בארה"ב ב -0.08% מהמקרים התייחסו לסניפים של עבאכה של העורק הכבד. תיאור של אפשרויות אנטומיה כאלה לא נפגשנו בספרות. בהתחשב בקוטר הרחב של כלי השיט, אנו ממליצים להימנע מהסכסוך עם האחרון כדי למנוע התוצאות לא רצויות בצורה של שינויים איסכמיים באזורים הכבד המתאימים.
בספרות המוקדשת לאנטומיה לפרוסקופית, כמעט לא עמדה התייחסויות לנוכחותו של סינוסים ורידים בבלוע. עם זאת, ב -1.8% מהמקרים, ראינו גזעים גדולים למדי, ובמקרה אחד, דימום ממנה דרש את המעבר לגיור. כמו ניסיון שנצבר, פיתחנו טכניקות יעילות לעצור דימום מ סינוס פגום, המתואר על ידי אותנו לעיל.
לסיכום, הדיון באפשרויות האנטומיות של תעלות מרה אקספצפיקות ואספקת עורכי העורקים שלהם ירצו לציין כי מקרים של נזק לתעלות בעת ביצוע פעולות לפרוסקופיות יש אופי רב-תחומי. הם כוללים תכונות ושגיאות של גישה לפרוסקופית, חוויית מנתח וגורמי סיכון מקומיים (33). בעבודתנו, דנו בפירוט את הגורמים הראשונים והאחרונים. הספרות נדונה בהרחבה על ידי סיבוכים הקשורים לניסיון והכשרה של המנתח. אז מועדון הדרום כירורגי בסדרה של פרסומים ציין כי תדירות הנזק לתעלות hepatic לתוך ה -13 החולים הראשונים הייתה 2.2%, לעומת 0.1% לחולים הבאים (68). מאוחר יותר, אותה קבוצה ציין כי 90% של סיבוכים כאלה ב 8,839 סדרת Cholecystectomy לפרוסקופי התקיימו ב -30 המקרים הראשונים של ציוד בדיקה (69). באמצעות המודל הסטטיסטי של הרגרסיה, הם הגיעו למסקנה כי הסיכון לנזק לתהליכי המרה האקספטיים הגיע ל -1.7% במהלך הכיתה הראשונה, לעומת 0.57%, שנעשו לאחר ניסיון 50 פעולות. במדינת קונטיקט אורלנדו ואח ' (58) הראו כי 53% מהמקרים של נזק לצינורות hepatic התרחשו בנתחים בתהליך ביצוע 10 Cholecystectomy לפרוסקופי הראשון, 33% - עם ניסיון מ 11-50 פעולות ורק 2 מקרים (13%) לאחר 50 cholecystectomy . דזיאל ואח ' (27) לאחר ביצוע סקירה ארצית נרחבת כלל 77.604 LHE דיווח על 0.6% מהמקרים של נזק לתעלות כבדות וציין כי מספר הסיבוכים במוסדות עם יותר מ -100 פעולות מופחתים באופן משמעותי. בבלגיה, רמת הסיבוכים היא 1.3% מהמנתחים עם ניסיון פחות מ -50 פעולות (34). ב -55% מהמקרים הללו, התוארה הפעולה כ"חולצ'טקטומיה פשוטה "ללא כל גורמי סיכון מקומיים על נזק לצינור. עם זאת, הכשרה כירורגית נאותה אינה מגינה על המטופל מפני הסכנה של סיבוכים yatrogenic. בערך 1/3 של חולים עם נזק לתעלות מרה extrahepatic הופעלו כמו מנתחים עם יותר מ -100 פעולות, סיבוך זה מתרחשת ולאחר 450 ואפילו יותר Cholecystectomy לפרוסקופי (34). מושג כזה של סיכון "קבוע" של נזק לנעליות מרה בכלל כירורגי בפועל עם Cholecystectomy לפרוסקופי אפילו בידיים מנוסות, במיוחד במקרים קשים, נגזר לאחרונה בסקירות פוטנציאליות בארה"ב (11).
לדעתנו, סיכון "קבוע" זה של נזק לא מימן בעת \u200b\u200bביצוע "פשוט" במבט ראשון של Cholecystectectomy, שבוצע על ידי "הידיים המנוסות" של המנתח ומתעוררת מצד אחד כתוצאה של דיסקציה רשלנית של רקמות באזור של משולש קאיות, שימוש מופרז של electrocoagulation, בעיוורים overclipping קליפים להפסיק דימום; מאידך גיסא, בדמיינטציה של המנתח, כאשר פגישה עם גרסאות אנטומיות חריגות של מערכות הדוכסות והעורקים המתוארות במחקר שלנו.
באשר לגורם הראשון, הוא אושר על ידי צפיינו של התוצאות של התערבויות לפרוסקופי של בלגיה, שבה צוין כי השילוב של נזק אינסטרומנטלי ותרמי בנתיחה של רקמות עם הסרוגה היה מנגנון התדר השני של נזק yatrogenic (1). נזק תרמי בשל החשמל התרחש ב -1/3 מכל הנזק לתעלות הכבדות (7,21,34,35.63).
"גורם אנטומי" מוצג במחקר שלנו. ללא ספק הסיכון של סיבוכים גרעיניים עם פעולות לפרוסקופיות הוא יחסי לתדירות האנטומיה האנומאלית של צינורות extrahatic ו plexuses העורקים.
לסיכום, אני רוצה לציין כי המנתח בעת ביצוע Cholecystectomy לפרוסקופי צריך להיות בבירור "כמעט" לייצג את הראשי, לעתים קרובות מוסתר, האנטומיה של הרצועה הכבדית ואת הרצועה. יש לזכור את הגירסאות האנטומיות "המסוכנות" המשפיעות על אזור המשולש של המשולש המתואר במחקר שלנו, כדי לגלות ציוני דרך, אנומליות אלה ולהשתמש בטכניקות שתוארו על ידינו, כדי למנוע סכסוך לא רצוי עם צינורות מרה וגרזנים גדולים.

1. Vind d.g. Anatomy Liparoscopic חשתי: חלל הבטן ואגן קטן / נתיב. מאנגלית אד. פרופ ' א. Lyzikova, D.N., פרופ ' אֵד Mealets - M: ספרות רפואית, 1999. - 384 עמ '
2. Gallinger Yu.i., Karpenkova v.i., Vorob'ev V.K. נזק לחולים hepatic בעת ביצוע Cholecystectomy לפרוסקופי. // annals כירורגי hepatology. בעיות מודרניות של hepatology כירורגי. כנס 4 של מנתחים hepatologists (3-5.10.96): חומרים. טולה. 1996.- Tom1.- עם. 278.
3. Striphetsky V.V., Ruthenburg G.m., Mikhailov A.P. סיבוכים בניתוח הבטן. // Endosk. חיר. 2000. - מס '5. - C 3-11.
4. Tarasov oun. Shomosnikova, Fomin V.n., Dryabina E.A. USTINOV N.A. מניעה, אבחון וטיפול נזק yatrogenic עבור מערכת המרה עם Cholecystectomy laparoscpic. // annals כירורגי hepatology. כנס 4 של מנתחים hepatologists (3-5.10.96): חומרים. טולה. 1996.- Tom1.- עם. 301.
5. Fedorov I., Slavin L. נזק לנעליות מרה עם Cholecystectomy לפרוסקופי. // קזאן. 1995. - 72C.
6. אדם י ', Metcalf W. נעדר את הצינוריסטי: דוח מקרה, האמבריולוגיה ובדיקת הספרות. // אן. . 1966. - כרך א '. 164. - עמ ' 1056 - 1058. (היעדר Duch Puz 0.14%)
7. אדמס D.B., Borowicz M.R., Wootton F.T., Cunningham J.T. סיבוכים צינור מרה אחרי Cholecystectomy לפרוסקופי. // כיבוי. אנדוסק. 1993. - כרך א '. 7. - עמ ' 79-83. (נזק מונח)
8. אדקינס ר.ב., צ'פמן ו ', רדי V.S. אמבריולוגיה, אנטומיה ויישומים כירורגיים של מערכת המרה extrahepatic.// surg.clin.north.am.-2000, - V.80.- P. 363-379. (תדירות של נזק לתעלות של 0-1%. (נורמות של פיח של PUZ ו- OHP 17-35%)
9. אלבורים פ ', Chevalier J.m., Cronier P., Enon ב, מורו P., PATET J. אביזר הכפיה הפתח לתוך כיס המרה או צינורות ציסטיים. // אן. צ 'יר. 1981.-Vol. 35.-p 88-92.
10. אנסון B.J., McVay C.B. אנטומיה כירורגית, סוף 6.- כרך. 1.- פילדלפיה, PA: WB סונדרס, 1984. - עמ ' 664. (אנטומיה ממאלניטי)
11. Archer S.B., Brown D.W., סמית 'ר., Branum G.G., האנטר יג' Bile Duct בטעות במהלך Cholecystometomy לפרוסקופי. תוצאות סקר לאומי. // אן. . 2001.- Vol. 234. - עמ ' 549-559.
12. Asbun H.J., Bossi R.L., Lowell J.a., Munson J.L. מפציעה צינור במהלך cholecystectomy לפרוסקופי: מנגנון של פגיעה, מניעה וניהול. // world.j.surg. 1993.-Vol 17.-H.547-552.).
13. אטלס ה ', ז'קמין J.P. חריגה נדירה של צינורות מרה extrahepatic. // אביזר הכפיה הפתח לתוך באמצע צינור של Wirsung. // ג'י צ'יר (פריז) 1972.-Vol. 104.UP 591-594.
14. Auld c.d. צינור המרה המשותף שלה anjmalies.//j.r.coll.surg. אדינב. 1985. כרך א '. 30.-p 248-250. (47%) (אפשרויות VLP עד 47% ---- לג'ון)
15. Barwood N.T., Valinsky L.J., Hoobs M.S., פלטשר ד.ר, Knulman M.W., Ridout S.C. שיטות צ 'ינג של הדמיה צינור מרה משותף בעידן לפרוסקופי במערב אוסטרליה .// Ann. כירורגי 2002.-V.235.- P. 41-50. (0-1% נזק)
16. Benson E.A., עמוד רי. הערכה מעשית של האנטומיה של הצינורות העורקים והעורקים. / Br. . 1976.- כרך א '. 63.- עמ ' - 853-860.
17. ברקו ג '. אנטומיה, אנטומיה, אנומליות. את התפקיד של choleangiography תוך תוך כדי cholecystectomy לפרוסקופי. // sulect.clin.north.am. 1992. - כרך א '. 72. - עמ ' 1069-1075.
18. Bogardus G.M., Londmark V.O. צינור ציסטי קצר או נעדר. // ניתוח. 1969. - כרך א '. 65. - עמ ' 274-275. (לאחר שעשה את לא נורמלי
19. Boyden E.A. וריאציות מולדות של דרכי הכללי אקסטרדה: סקירה. // minn. Med. 1944.- כרך א '. 27.-p 932. (סכר דופ)
20. ברנדט C.P., Eckhauser M.L. נדיר אנומליות. דוח מקרה ו implacications עבור cholecystectomy לפרוסקופי. // כיבוי. אנדוסק. 1994.-Vol. 8.- עמ ' 329-331. (3 סוג פרווה)
21. Branum G., Schmitt C., Baille J., Suhocki P., בייקר מ ', דוידוף א', סניף סנט, Chary R., Cucchiaro G., Murray E., Pappas T, כותנה P., Meyers W.C. ניהול סיבוכים מרכזיים גדולים לאחר Cholecystometomy לפרוסקופי. // אן. . 1993. - כרך א '. 217.P. 532-541 (קלאסי רן. LDP).
22. בראון א. בז וריאציות במקור ומסלול העורק הכבד וענפיו. // ניתוח .1940. - כרך א '. 8.- עמ ' 424-445. (מזרח PUZ עורק PP 13Text)
23. Charels K., Kloppel G. מערכת צינור מרה ואת השדות האנטומיה שלה. // אנדוסקופיה 21. - 1989.- סעיף. 1. - עמ ' 300-308.
24. Cullen J.J., סקוט -Conner Cen. אנטומיה כירורגית של חקירת צינור משותפת לפרוסקופי. ב - Berci G., Cuschieri A. (EDS) מרים צינורות ואבני צינור מרה. W.b. סונדרס, פילדלפיה, עמ '20-25. (Suskee (אנטומיה כללית)
25. Daseler E.H., אנסון B.A., Hambley W., ריימן A.F. את עורק המוקדש ואת המרכיבים של pedicle hepatic. מחקר של 500 דגימות. // כיבוי. Gynecol. מיסל. 1947.-Vol. 85.UP 47-63. (אנטומיה של מלמרטי)
26. Davidov, Pappas t.n, murray e.a, hilleren d.j., ג'ונסון ר ', בייקר M.E., ניומן ג'., כותנה P.B., מאיירס W.C. מנגנונים של פגיעה מרה גדולה במהלך cholecystectomy לפרוסקופי. // אן. . 1992. - כרך א '. 215.P. 196-202.
27. דזיאל ד., Millikan K.W., Econnou S.G., ואח ' סיבוכים של Cholecystectomy לפרוסקופי: סקר לאומי של 4,292 בתי חולים וניתוח של 77,604 מקרים. / /. . 1993.-Vol.165.-H.9-14. *
28. דיאט א ', Venditelli Valleix ד, Descottes B. Le Canal Cystique כפול. Propos d'un cas. //ANN.CHIR. 1989.- Vol. 43.- עמ ' 306-308.
29. אדמונד מ ', Luttwak M., שוורץ א' צהבת בשל חסימה של הצינור הנפוץ על ידי פסיקה סוטה. // אן. . 1961.- כרך א '. 153. - עמ ' 134-137.
30. פלטשר ד.ר., הובס מ ', טאן עמ' ואח ' סיבוכים של Cholecystectomy: סיכונים של גישה לפרוסקופית והשפעות מגן של cholangiography המבוססת: מחקר מבוסס אוכלוסייה. // אן. כירורגי - 1999.-v.229.- עמ ' 449-457. (0-1% נזק)
31. FOTHER J.H., אזרחות E.E. משמעות כירורגית של צינורות מרה סוטה. / /. . 1962.- כרך א '. 104. - עמ ' 14-19. (DOP DOC)
32. פוג'יטה נ ', שיראי י', Ohtani T, Tsukada K., Hirota M., Hatakeyama K. צומת הצינור הקסיססטי עם צינור הכבד השמאלי: דו"ח של מקרה שהתגלה במהלך Cholecysticomy לפרוסקופי. // כיבוי. לפרוש. אנדוסק. 1996. - כרך א '. 6. עמ ' 445-446. (3 סוג נזק פרווה)
33. Gigot J.F. BILE DUCK FURTIY במהלך Cholecystectomy לפרוסקופי: גורמי סיכון, מנגנונים, סוג, חומרה וזיהוי מיידי. // ACTA Chir. בלג. 2003.- Vol. 103.- P.154 - 160.
34. גגוט ג'ף, אטיין ג ', ואינטס ר', ויבין א ', דבלן ב', Deweer F., Fortunati ד, Legrand מ ', Vereken L., Doumont J.M., Van Reepinghen Ph, Beguin Cl. המציאות הדרמטית של פגיעה בדרכי המרה במהלך cholecystectomy לפרוסקופי: סקר בלגי אנונימי של 65 חולים. // כיבוי. אנדוסק. 1997. כרך א '. 11. - עמ ' 1171-1178.
35. גור ד.א., אברט P.A. אנומליות של עץ המארי. // קשת. . 1972.- Vol. 104.- עמ ' 302-309.
36. גרוס ר.י. אנומליות מולדות של כיס המרה. סקירה של 148 מקרים, עם דו"ח של כיס המרה כפולה. // קשת. . 1936.- Vol. 32.- עמ ' 131-162.
37. Hawasli א 'עושה שגרתית סוססטי צינור cholangiogramm שלנו lararoscopic cholecystectomy למנוע פגיעה משותפת. // כיבוי. לפרוש. אנדוסק. 1993.- כרך א '. 3.- עמ ' 290-295.
38. Healey J.e., Schroy P.S. אנטומיה של צינורות מרה בתוך הכבד האנושי. // קשת. . 1953.- Vol. 66.- עמ ' 599-616.
39. Heloury Y., LeboRgne J., רוג'ר י.M., רוברט ר ', ליהור P.A., Pannier M., ברבין J.Y. אנטומיה רדיולוגית של החובה המרה המבוססת על חקירה מופתעת ב -250 מקרים. // ענת. קלין. 1985. - כרך א '. 7. - עמ ' 93-102.
40. Hirono Y., טאקיטה י ', Nitta N., Hashimoto H. צינור ציסטי כפול נמצא על ידי Cholangiography intraoperative ב Cholecystectomy לפרוסקופי. // כיבוי. לפרוש. אנדוסק. 1997. - כרך א '. 7.- עמ ' 263-265.
41. Hollinshead W.h. בית החזה, הבטן והאגן. // ב: אנטומיה למנתחים. - כרך א '. 2.-New York: הליינים של הרפר סוף שורה, 1971, עמ ' 346. (אנטומיה של מלמרטי)
42. ג 'ון T.G. אנטומיה אנומאלית. / /. . 1996. - כרך א '. 17.P. 543- 549. (47%).
43. ג 'ונסטון E.V., אנסון B.J. וריאציות במבנה וכלי הדם היחסים של מרה. // כיבוי. Gynecol. מיסל. 1952.-Vol. 94.UP 669-686. (אומנות מזרח PUU 13).
44. ידוע A.h., Uetsuji S., Ogura T., Kamiyama Y. ספירלה מחושבת טומוגרפיה לסרוק לאחר Cholangiography infushology intranceous עבור אנומליות צינור מרה. / /. . 1997. כרך א '. 174. - עמ ' 396-401.
45. Kullman E., בורץ 'ק', לינדסטרום א ', סוואנביק ג', אנדרברג ב. ערך של Cholangiography intraoperative שגרתית באיתור צינורות מרה סוטה ופציעות צינור מרה במהלך cholecystectomy laparoscopic. / Br. . 1996.- כרך א '. 83.UP 171-175. (עד 20% עם מכשירי רדיו יש אפשרויות אנה LS)
46. Lamah M. ו Dickson G.H. חריגות אנטומיות מולדות של צינור המשנה האקספטי: ביקורת אישית. // כיבוי. Radiol. ענת. 1999.- כרך 21.- עמ ' 325-327. (Ograman של LHA Page 14 טקסט).
47. Lamah M., Karanjia N.D. וריאציות אנטומיות של עץ המרה extrahepatic: סקירה של העולם סִפְרוּת. קלין. ענת. 2001. -vol.14.- עמ '. 167-172.
48. Larobina M. ו סולדה P. אנטומיה מנהלית extrahepatic ב Cholecyctectomy לפרוסקופי: הוא אנטומיה סוטה חשוב? // ANZ. ., 2005. - V.75.- P. 392-395.
49. לי V.S., צ'רי ר ', CUCCHIARO G, Meyers W.C. מחלוקות ב LC: בחולים בעיה: סיבוכים של Cholecystectomy לפרוסקופי. / /. . 1993.- כרך א '. 165.- עמ ' 527-532.) (חוסר ניסיון של המנתח).
50. McMahon a.j., FullArton G., Baxter J.N., O'Dwyer P.J. Bile Duct פרוסקופי Cholecystectomy ו דליפה מרה ב Cholecystectomy Liparoscopic.//br. . 1995.- כרך א '. 82.-H.307. *
51. McWhorter G.L. שיטה חדשה של לנתח כיס המרה עם שיקול של אנטומיה כירורגית. // כיבוי. Gynecol. מיסל. 1923.-Vol. 36.-p. 256-263.
52. מישל נ ' העורקים hepetic, פופטריים ורטרודוודיים ויחסים שלהם לדפרטס. // אן. . 1951.- Vol. 133. - עמ ' 503-524. . (אומנות מזרח PUU 13).
53. מישל נ ' אנטומיה של האנטומיה הכבדית, הפסיקה והמשיכה: ניתוח סטטיסטי של מוצאם, ההפצה והיחסים של מגרשי המעלות במאה גופים. // קשת. . 1953. -. 66.P. 20-34. (Suskee (אנטומיה כללית)
54. MoldoM., פינטו P.A., קליין א '. אספקת עורק נורמלית וריאטת של הכבד והכלה .// Pediatr. השתלות, 2003. - Vol. 7. - עמ ' 80-82.
55. Moosman D.A., קולבר F.A. מניעת פגיעה טראומטית בצינורות המרה. / /. . 1951.-Vol. 82.-p 132-143.
56. MOOSA A.R., פסחא ד.וי., ואן סוננברג א ', קסולה ג', ד 'אגוסטינו H. פציעות לפרוסקופיות על צינור מרה: סיבה לדאגה. // אן. . 1992. - כרך א '. 215.P. 203-208. (התקשורת השנייה של המתנודדות מהגיגוט
57. NG J.W., Yeung G.h., לי W.M., TSE S. שכפול מבודד של צינור מיסיססטי: מקרה דוח והשתלבות ב cholecyctectomy לפרוסקופי. // כיבוי. לפרוש. אנדוסק. 1996. - כרך א '. 6. עמ ' 310-314.
58. אורלנדו ר ', ראסל ג'יי.י., לינץ', מאטי א 'כריתת כריתת רומנטיקה: חוויה ארצית. // קשת. . 1993.- כרך א '. 128.- עמ ' 494-499.
59. פרלמן ה 'שכפול צינור קדושי. // J. Amm. Med. תַחַת. 1961.- כרך א '. 175.- עמ ' 710-711.
60. Ress., Sarr M.G., Nagoreey ד ', Farnell M.B., Dohohue J.H., Mcirorath D.C. ספקטרום וניהול סיבוכים מרכזיים של Cholecystectomy לפרוסקופי. / /. . 1993.- כרך א '. 165. - עמ ' 655-662. (מדיה השנייה של מנגנון מהגיגוטה)
61. ריצ'רדסון מ., בל ג ', FullArton M. שכיחות ואופי של פציעות צינור מרה בעקבות Cholecystectomy לפרוסקופי: בביקורת של 5913 מקרים. / Br. . 1996.- כרך א '. 83. 1356-1360.
62. Rossi R.L., Schirmer W.J., בראז J.W., סנדרס L.B., Munson J.L. פירוסקופי מרה פציעה: גורמי סיכון, הכרה ותיקון. // קשת. . 1992.- כרך א '. 127.- עמ ' 422- 427. (קלאסי רן. LDP).
63. סקוט-קונר C.h.h., הול T.J. אנטומיה ארטי וריאנט ב Cholecystectomy לפרוסקופי. // Am.j.surg. 1992.-Vol. 163.- עמ ' 590-592. (דאג PPA)
64. שו m.j., dorsher p.j., ennes j.a. אנטומיה צינור ציסטיק: פרספקטיבה אנדוסקופית. / /. גסטרואנטרול. 1993.-Vol. 88. עמ '2102-2106. (נורמות של הנהון PU ו- OHP 17-35%)
65. SOPER N.J., Flye M.W., Brunt L.M., סטוקמן P.T., Sigard G.a., Picus D., Edmundowicz S.A., Aliperti G. אבחון וניהול של סיבוכים מרה של Cholecystectomy. / /. . 1993.- כרך א '. 165. - עמ ' 663-669. (קלאסי רן. LDP).
66. Sperling M.J. נעדר צינור ציסטי. // קשת. . 1965.- Vol. 91. - עמ ' 1078. (אין להשהות פרוטו)
67. סוזוקי מ ', איקישי ס', ריקיאמה ט ', ניית'אמה, רחמן ממן, Matsuno S. Lararoscopic Cholecistomy, המשולש של השרות, וריאציות באספקת עורקי ציסטיק. // כיבוי. אנדוסק. 2000.- כרך א '. 14.- עמ ' 141-144.
68. מועדון המנתחים הדרומיים. ניתוח פוטנציאלי של 1518 פרוסקופי Cholecystectomies. // חדש אנגל. Med. 1991.- כרך א '. 324.p.p. 1073-1078. *
69. מועדון המנתחים הדרומיים. מור M.J., בנט C.L. עקומת הלמידה עבור Cholecystectomy לפרוסקופי. // Am.j.surg. 1995.- כרך א '. 170. - עמ ' 55-59.
70. טקר פ. אנטומיה בניתוח, סוף 3. ניו יורק: ספרינגר-ורלאג, 1985.- 539 עמ '

שבו מרה מצטבר. סוף עיוור מורחב - בתחתית כיס המרה, fundus vesicae flaeae. סוף הצר ההפוך נקרא צוואר הרחם, קולום Vesicae Flaee, ואת החלק האמצעי יוצר את הגוף, קורפוס Vesicae Flaeae. הצוואר ממשיך ישירות לתוך צינור הבועה, Ductus Cysticus, כ 3.5 ס"מ ארוך. נפח של כיס המרה טווחים מ 30 עד 50 cm3, אורך זה הוא 8-12 ס"מ, ואת רוחב הוא 4-5 ס"מ.

בתוך כל צלחת hepatic בין שתי שורות של תאים hepatic יש מגן מרה (ערוץ), Ductulus Bilifer, שהוא הקישור הראשוני של מערכת מרה. על הפריפריה של הפולנים, הם נופלים לתוך מוטות intercidolt bile, interlobulares ductoli. הם, מיזוג אחד עם השני, טופס צינורות גדול יותר. בסופו של דבר, הכבד נוצר מימין ושמאלה צינורות הכבד, ductus hathaticus dexter et seister. בשער הכבד, שני מיזוג צינורות אלה, ויצרו צינור כבד משותף, צביעת הכבד, אורך של 4-6 ס"מ. מן הציסטיקוס Ductus ו Ductus Hathatus Communis מיזוג, נוצר Ductus מרה משותף choledochus. הוא ממוקם בין גליונות ליגמנט הכבד, ליג. HepatoduodeAle, מימין לעורק הכבד הכללי והקפנטה מן הווריד הפורטל. הצינור יורד תחילה מאחורי החלק העליון של הדודני, ואז הקיר המדיאלי של פארס descendens duodeni ו נפתח עם חור הלבלב עם חור בתוסף הממוקם בתוך הפפילה Duodeni הגדולות ואת שם לובש של הלבלב מבחינה לבנית, Ampulla Hepato- Pancreatica, אשר יש לבלב כבד Sphincter, M.Sphince Ampullae Hepatopancreate.

לפני המתזים עם הלבלב Dump, צינור השור הכולל בקיר שלו יש צינור מפרק נפוץ sphincter, m.spincter ductus choledochi, חופף את הגעתו של מרה מן הכבד ואת כיס המרה, ב לומן של Duodenal.

Bile, שנוצר על ידי הכבד, מצטבר מגלה. הקיר של כיס המרה דומה לקיר המעיים. המשטח החופשי של כיס המרה מכוסה בפריטוניאלי, נעים על זה מפני השטח של הכבד, ויוצר נדן מרוסק סרוס, טוניקה סרוסה Vesicae Flaeae. במקומות האלה שם פגז סרובי לא, הקונכייה החיצונית של כיס המרה, טוניקה Muscualris. Vesicae Flaee נוצר על ידי תאי שרירים חלקים, עם תערובת של בד סיבי. הממברנה הרירית, טוניקה רירית Vesicae Flaeae צורות מקפלים ומכיל הרבה בלוטות ריריות. הממברנה הרירית בצוואר הרחם בצוואר הרחם ובמצב הבועה מגבשת קיפול ספירלי, פליקה ספירליס.

אספקת הדם למרפאה: מן העורק הכבד הכללי ,.האשהטיקו בקומוס בשער הכבד יציאה רמוס דקסטר ורמוס מרושע; ראמוס דקסטר ליד אתר החיבור הדוקטוס בבית הקודש עם Ductus Cysticus נותן לעורק של כיס המרה.

עצבנית של כיס המרה מתבצעת על ידי מערכת העצבים הגטטיבית, החלקים הסימפתטיים והמקצועיים. נתיבים מועדים (Plexus hepaticus) - תחושה של כאב. Innervation Parasympathetic Efferent (Plexus Myentericus Submucosus) הוא עלייה בפריסטלמטיקה של כיס המרה. אינטגרציה אוהדת (Plexus Mesenttericus Superport) - האטה בפריסטלמטיקה של כיס המרה.
2.22. לבלב, טופוגרפיה, מבנה, צינורות פלט, אספקת דם, עצבנית.
הלבלב הוא פרשת ברזל מורכבת, מעורבת של ברזל, המתפתחת מן האפיתל הפטרוגיני של התריסריון, הנגזרת מהאנטודרמה. זאת בשל הקשר שלה עם תריסריון בעזרת התפוקה. דוכסים.

טוֹפּוֹגרַפִיָה. הלבלב עומד מאחורי הבטן, ברמה של החזה התחתון (XI, XII) וחוליות המותני העליון (I, II). ברזל, עם הציר הארוך שלה, הוא כמעט רוחבי. שליש הוא הנכון, שני שלישים משמאל למישור האמצעי של הגוף. שקרים על קיר הבטן האחורי ב Regio Epigastraic, הצד השמאלי הוא היפוכונדריום השמאלי.

מִבְנֶה. שתף caput pancreatis, קורפוס pancreatis הגוף ואת זנב pancreate cauda. הראש ממוקם בצד ימין של חוליות Lumbar I ו- II. זהו החלק הרחב ביותר; הקצה הנכון של זה כפוף את הספר ואת הטפסים processus quinatus, מופנה שמאלה. הראש מכסה תריסריון ועל הגבול של זה עם הגוף יש חיתוך עמוק של pancreate ענק (עבור. ו v.mesentericae עדיפות). גוף הצורה המנסרית ויש לו שלושה משטחים: חזית, אחורית וחתונה. החזית מגיעה לבטן, האחורי נמשך אל קיר הבטן. על פני השטח הקדמי - Tuber Omentale. שלושה קצוות של מרגו סופריור, האחורי et נחות. בצד ימין של הקצה העליון - A.Hepatica Communis, ו שמאלה של קצה א .Lienalis. הזנב סמוך לטחול, ליד שער שלה. ברזל יש מבנה מוערך, אורכו הוא כ 15 ס"מ, לא כמוסות. הצ'יפרס מכסה את המשטחים הקדמיים והתחתונים, כלומר ברזל טמון mesoperitoneally. יש לבלב הרחבה.

נסוגים. ישנם שניים מהם: הדבקוס הראשי pancreate ואת ductus accesorius נוסף. סניפים רבים מתאימים להם כמעט בזווית ישרה. שני הדואקים פתוחים אמפולה Hepatopancreate. הדיקטוס הראשי חולדולוס Duodeni Rag נוספו לפפל Duodeni קטין על Papulla Duodeni הגדולות.

חלק intracherecretory. זה מורכב איים (אשכולות בין קצוות) של צורה מעוגלת עם קוטר של 0.3-1 מ"מ. האיים שוכבים בלבלב כולו, אבל רובם בחלק המתוחנן. אין פלט. מן התאים שמסביב נבדלים בצבע צהבהב. Insulae מורכב מתאי אפיתל, מוקף בד חיבור המכיל רשת קפסל עבה. אינסולין הורמון מגיע ישירות לתוך הדם.

אספקת דם. א. שני העורק anastomosy. א .Lienalis, הלבלב שלה מספק גוף הדם ואת הזנב של בלוטה. דם ורידי נשלח למערכת של וריד הפורטל.

Innervation. סיליקוס מקלפקוס, כבס, לינאליס לשלוח גזעים עצבים. חלק מהכלים הסובבים, חלק מהכלים שגורמים. מספר גזעים, בטן innervating ואת האחוזה duodenal מגיע הלבלב.

כלי הלימפה נשלחים לבלוק, לבלב, הטחול בלוטות הלימפה.
2.23. טופוגרפיה של פריטונום בקומה העליונה של חלל הבטן: גבולות הרצפה, קירות הבלוטות, השקיות הכבדות, התיק, בלוטת קטנה.
פריטונום מייצג שקית סרוקה סגורה. כל חלל של הצפק מחולק לשלוש קומות: הקומה העליונה מוגבלת מעל הסרעפת, מתחת למסננטרי של טרנסברסון Mesocolon. זה מתפורר 3 שקיות: בורסה hepatica, בורסה Pregastrica, בורסה חומנטנטל. Bursa Hepatica מכסה את נתח הנכונה של הכבד והופרד מבורסה Pregastra באמצעות Lig.Falciforme Hepatis, הוא מוגבל Lig.coronarium heptis מאחור. Bursa Pregastrica מכסה את הפסד השמאלי של הכבד, את המשטח הקדמי של הבטן ואת הטחול. Bursa Homentalis הוא חלק של חלל משותף של הצפק שוכב מאחורי הבטן ובלנד קטן. הקיר העליון של שקית הבלוטה הוא המשטח התחתון של האונה הזנב של הכבד. קו השוויון מעניק, ויצר את הקיר האחורי של שקית הבלוטה, מכסה את אבי העורקים הממוקם כאן, הווריד החלול התחתון, הלבלב, הכליה השמאלית בלוטת האדרנל. בקצה הקדמי של הלבלב, מכתב Parutros Partaret מתרחק בלבלב וממשיך קדימה ומטה כמו עלון קדמי של Mesocolon Transbrersum, ויצר את הקיר התחתון של שקית הבלוטה. הקיר השמאלי הוא הרצועה של הטחול lig.gastrolienale ו lig.phrenicosplenicum. בתחום שער הכבד, יש שני כבודיים שוכבים: אחד - הולך לשער מהחזית של השטח הקרביים של הכבד, והשני מאחור. ליג. Hepatoduodenale ו lig.hepatogastricum, להיות המשך אחד לשני, לפצות בלוטת קטנה, omentum מינוס. בעקמומיות הקטנה של הבטן, שני הגיליונות של בלוטת בלוטת קטנה: גיליון אחד מכסה את המשטח הקדמי של הבטן, השני הוא הגב.
2.24. טופוגרפיה של הצפק באמצע הקומות והתחתונות של חלל הבטן: גבולות, ערוצים, כיסים, סינוסים. בלוטת גדולה.
בלוטת גדולה, omentum mayus, בצורה של סינר תלוי מן המעי הגס. יש לה כמות גדולה של שומן. מורכב מ -4 כרוזים של פריטונום להרכיב את הצלחת הקדמית והאחורית. הצלחת הקדמית היא שני סדינים פועל עם עקמומיות בטן גדולה, האחורי - אותם גיליונות, אבל כיפוף לאחור. המעבר peritoneum מן הבטן על המעבר transbroersum נקרא Lig.gstrocolunum. עם צירי של אומץ כאלה, בלוטת הזנה לא גדל. בין עלונים של צלחות הקדמי והאחורי יש חלל לתקשר עם חלל התיק בלוטה. אבל צלחות למבוגרים גדלים זה לזה. בעבודתו של הבלוטה הגדולה, בלימפיים נוקשים, לימפות מכובדות מהבלוטה הגדולה והמעברי המעי הגס ממוקמות.

צ 'ייצור הרצפה התיכון:

ישנם שני ערוצים: Canales לרוחב dexter et מרושע. משכילים: דקסטר - מעי הגס והקיר הצדדי של הבטן, דסקנדנס המעי הגס והקיר הצדדי של הבטן.

יש גם 2 סינוס: מימין ומשמאל. סינוס סינטר: קולון מוגבל Descendens בצד שמאל ו Radix Mesenterii בצד ימין. סינוס דקסטר: קולון Ascendens - Radix Mesenterii משמאל.

בקומה האמצעית יש מעי. המעי הטעים יש mesentery, הוא מכוסה peritoneum מכל הצדדים. הבסיס של mesentery הוא Radix Mesenterii, הוא מחובר בצד שמאל של החוליה המותני II אל חור iliac הנכון. צלבים: תריסריון, אבי העורקים, v.cava נחות, ימין urreter m.psoas mar. שורש המתנכרי במהלך הפיתוח משנה את הכיוון שלו מן האנכי בתקופה העובר כדי אלכסוני בזמן הלידה. דם, כלים לימפורתיים, לעבור הלימפה בעובי של mesenter. צמתים.

אתר המעבר Duodenum ב Jejunum יש duodenus recessus סופריור ET נחות. מימין, הם מוגבלים Flexura Duodenojejunalis, בצד שמאל - Plica Duodenojejunalis, המכילים V.Mesenterica נחות.

באזור המעבר Oleum ב Cecum, יש recessus ileocecales סופריור ET נחות, מתחת ומעלה פליקה Ileocecalis.

העמקת בעלון הכפליים של הצפק בו שוכב על ססום. Fossa Cecalsi. בין משטח לרוחב של Cecum ו M.iliacus יש פלאיקה Cecalis.

מאחורי Cecum יש retrolis recessus. בצד שמאל יש resessus intersigmoideus.

לרוחב מן descendens המעי הגס יש paracolici סולקי.

בין Flexura coli sinistra ואת הסרעפת יש חבורה - Lig.Phrenicocoliceum. (כיס טחול).

קומה תחתונה של פריטונום.

הולך לחלל של אגן קטן, המברשת מכסה את קירותיה ואת האיברים שוכבים בו. מחלקת האגן הסיגמית ותחילתו של האלי מכוסים בפריטונון מכל הצדדים ויש להם mesentery.

מחלקת הטבעת הממוצעת מכוסה בתפריטיטיטיאן פריטוניאלית, ExtramitIneal נמוכה יותר.

בין פייתום לבין Vesica Urinaria, גברים יש excavatio rectasicalis. עם בועה unrolent, peritonea יוצר מקפל - placa vesicalis transversa.

נשים בין הרחם לבין פי הטבעת ישננת Excavatio Rectouterina, ובין שתן לבנדור - Excavatio Vesicutouterina.

שתי הקומות נבדלות על ידי החלל Prepubrine - Spatiume Prefic'tee, שנוצרו על ידי Fascia Transversalis בחזית ובשלפוחית \u200b\u200bהשתן עם peritoneum מאחור.

עם הצטברות של שלפוחית \u200b\u200bהשתן, המהלכים הפריטוניים כלפי מעלה. Pariteal Peritonea מקבל וסקולריזציה ועניינים מן כלי המצמד ועצבים, וקרבנות - מן האיברים אפויים מכוסים.

הרצפה האמצעית מוגבלת - מלמעלה מסוקולון טרנסברסום, מתחת - כניסה לאגן קטן. קומה תחתונה: מתחיל מהכניסה לאגן קטן ותואמת את חלל האגן הקטן.
2.25. את הרעיון של peritoneum. את המעבר של peritoneum. סוגי הקשר של איברים עם כפקודית / להבהיר דוגמאות /.
Proitoneum, Puritoneum, יהיה לחזות את meshkin מכריע, שיש לו טנק מאכל, עם שלום פוצץ עם המצגת של צינור Burest של Malanko. איך ציפון עקיפון Meshoch, מעילי Bpyutin מ Bvftkov: Paritoneum Parietale, ו Visserale, Reritoneum Viscerale. המרפאה לחצה את לימודי הבטן, הוטרוי, שהוא בפנים, הופך את NA שואל שלהם עם בורג או מתיחה. גיליון שני הדוק קשר עם כל dpugom ג, mezhdu אותם nahoditcya ב nevckrytoy bryushnoy polocti tolko uzkaya schel, nazyvaemaya poloctyu הצפק, cavitas peritonei, ב kotoroy coderzhitcya nebolshoe kolichectvo ceroznoy zhidkocti, uvlazhnyayuschey poverhnoct organov ו oblegchayuschey, takim obpazom, peredvizhenie של כל okolo dryga. כאשר יש פריקה של וו, או הגווייה, או כאשר הוא הופך להיות כמו נוזל תאגיד, LCTKA-Pachocia הלשון כדי למצוא את השימוש בשימוש של nastychiy, השימוש בפריטים, או mee. Bareleline Bürushae הצביע מבפנים של פרוד וקערות של חייהם ואת שם של na daefragm ואת הבטן קאוסטית. בריאותה של אונא יחשב עם רחוב, אשר יהיה אבק Na, NAPUCROENER של השם בתיקון של פריתון WCCSearny.

תפריט Brussia והתפתחויות של קואדנט קואדינט-טקיג ', זה חללים גדולים או מוכרים, tela subserosa, - מתרסק, שהוא אחד ממנו. ב אוברטי דאפרגמה אונה, נפרימר, שיימשך, בחילה במרכז המלון, אשר ניתן להשתמש בו, כמו הטקס, moores, naleates, AART הבטן ואת הצורך התחתון שלהם. Po pepedney bryushnoy ctenke Na bolshom protyazhenii podbryushinnaya kletchatka vyrazhena clabo, Nr למטה rubica Regio, kolichectvo zhipa ב ניי uvelichivaetcya, bryushina zdec coedinyaetcya שיתוף ctenkoy zhivota bolee ryhlo, blagodarya chemu mochevoy בועה במהלך cvoem ractyazhenii otodvigaet הצפק מ peredney bpyushnoy ctenki והאגו perednyaya ניתן להתלונן על 5 ס"מ. Lobca מאומת יתאים לארץ המדינה של טיפות המיטה של \u200b\u200bשרועים. בושה בתחתית מול הלימודים בבטן. מבושל. חמש התקפות, בוטית לטבור, לטביליקוס; Onna Duthnam, פלעיקה Umbialicalis Mediana, ושני Parka, Placa Umbialicals Mediales ו Plaicae Umbilelicales לרוחב.

Tychs נוהגים המלצה של ספינות של תורמים naad paxabova coi defo fossae inguinales, הקשורים לשלם קין. TOTCAC CENTIAL CASTS של fossa fossa fossa fomoralis, אם המלים תצטרך להיות נזקקים לחלוטין. KVERHY OT PUPKA Bushina Pelights מקרים חוגגים daefragma na daffragmal powersfee בתעודת Vide צלילים, ליג. פאלקיפורמנטס, אמא-ב-אחד מלוכלך במקרה של תקשורת מעגל CPAE, ליג. Teres hipatis (pupovya vao).

Busina Pussion Comwords תרומה C המאהב Poverfort Diaragma Zavopating Na Difragmage תשלומים עם תשלומים difragmage של העולם, על כליות. קורונריום פפטיס, שהוא נוף של שילוב של מהירות של שלושה פחם, ליג. טריאנגולאר דקסטרום ואין סיניסטרום. C dafragmay povepxnochnifies bere של byushins שירות עכשיו שירות שירות pepebebee na vccuery povernet; OND ONA OTHOD האם הם של Na Live תורמים למדוד פיגורים, החוצה liig. Hepaterenale, אזרחית - אל מק'לודקה ב Vide Tonck Lig. Hipatogastricum ו Na בקרבת מקום Zale של Duodeni ב Vindi Lig. Hipatoduodenale. OBE שפתיים אלה ניבא על ידי כפילויות של הצפק, עד כה ב Obalti של פרית, ואת Pericca Peritoneal הוא: אודין - הליכה לעבר העובדה שיש קול, וטרוי - ג 'צ'אנטי. ליג. Heatoduodenale ולג. Heatogastricum, שהוא דומה של השני, הקונסוליה בחדר נמס, omentum מינוס. Ha Maloy Curvatizne Zhaludka Obo Lctka Malogo למטה Rackovyy: אודין הוא הולם של הוגנות כדי לקבל Zemludka, אחר - אתה יכול. חה הוא הקורבטיזם של המזל של מארז וחתוך את ההזדמנויות המופעלות שלך ואת הכוונה של המעי, זה הופך להיות כמו חוסר שיגור הבד, omentum mayus. צופה למטה, אורות יש צורך בנוף או באופן, אתה יכול להיות רננט, זה הופך להיות בכיכוב מוקדם (השמלה החשובה ביותר, אשר הוא אפשרי). מלוכלך, Dyadnoye אירועים, DVA LCTKA, Conscribing Maker מגדלת שלך עם colonsbruersum ו c ee ee ee bryzheykoys ו wezte c איך לבחור naza כדי מרגו הקדמי משגור פרטים של אורות Racxos; אודין - מבוא, אחר - למטה. אודין, הולם של גופנית האינדיקטורים של האדם, עומד לתינוקות עם דאפרגמו, חבר - הולם של התחתון כדי ליפול במצטר של המעי הגסטרסום.

U pzpoclogo עם העובדה כי הנוף ולבחור את הנוף של החדר עם המעי הגס transbroersum na tenia mesocolica, אשר המדובר, עבור peritoneum) עבור 5 peristine: מלט LCTKA הוא לקוח Vs. Bushin של המעי.

Ppoclize את משך puretet של peritoneum על peri. LCTKA Perdoney Burnion נוער, לא ne pressonne אבל difragmu, ב Neapershone Naaper. C הוא חגיגות Bureli של בושינה, שהוכנסו ממחקרי הגודל והפפקומא של Naktova, Cocukov Cocockov; Pocled prokard banke - mesoappendix. Peritonea הוא מעי הגס ספי ו C בוק, הבא נמוך יותר לאחר pere ייחוס יופי אנשים, perehops לתמיסים התקשורת אלה מ ' PSOAs וחבר במעי ואת mesenter של המעי, Radix Mesenterii, Zabaeye ב Privenation של mesentery זה. שינוי המעי הבא עם ניתוק, הערעור של פוטין בסולם של mesentery; ב Kornya Bryzheyki לוי Lickok Pocledney Perehodit ב Ppictenochny Lickok Zadney Bryushnoy Centki, בריושינה פוקרה Dalee Vlevo נמוך טאק Levoy Pochki ו Podxodit כדי קולון Descendens, Kotoraya Otnocitcy כדי בריושין, טאק Zhe Kak ו Colons Ascendens; Dalee Physica Na קערות של הבטן שוב, יש צורך בעיצוב בטן. BACE Purishin ב Cexyx Boal Beal Legcogo Uchness של תמיכה במצב מצב להיות poderne na שלושה oblarti, או קומות:

1) verphia חיצוני dafpagmods, doapage ימים, מסקנות DIY, Mesocolon Transbersum;

2) צרות האתר של mesocolon החדש transversum dow מי למי יכול taz;

3) הרצפה התחתונה היא לא מספיק על הקו של העיר בתאים סולאריים נמס ואת העובדה שהוא הופך להיות לשעבר קטן, שהיא תחילת הספר.

את PREPETUS מכסה את החלק הקדמי של הרחם לגוף המחבר את הגוף עם צוואר, שבו פגז סרובי מתכופף על שלפוחית \u200b\u200bהשתן.

Perunka, זיין עם כמוסה טחול, מכסה אותו מכל הצדדים, למעט השער, שם הוא מתכופף על כלי ומהלכים אל הבטן, יוצר ליג. Gastrointestinale.

תריסריון אופניים neme ו ליפול pushin רק chatichno, גלוו obzova speee. ליד Bushinse הוא בקרבת מקום כדי Pylorus Uchaktka (על פני 2,5 ס"מ) Takoe, כמו גם, מתאר של Zhantka. Pars Descendens Octabe Ne Pars Disceendens Octeeting Ne Casetochtke, GDE Pars Descendens Pendsekake Spresse Aconge מחלוקות; Pars Horizontalis Poultshi putinian sperefishes, iClunem neboftkahtka, dge שני courifor purifyacks שמירה על גוונים, זלזע Vasa mesentterica. Takimo, duodenum ביותר undhes כדי scessapepepe.

Breastwilling של צינורות מרה:

צינורות מעוניינים לקבל דם ישירות מן העורקים hepatic;

אספקת הדם לחלק העלובה של צינור המרה הכולל של VaraBelly. ברוב המקרים, זרימת הדם מופנית משער הכבד. הכלים המשמעותיים ביותר שוכבים לאורך הקצוות של צינור מרה על 3 ו -5 שעות.

כיס המרה ממוקם בפוסה בועה על פני הכבד. הוא משמש את גבול הגבול של האונה הימנית של הכבד.

חלקים אנטומיים של כיס המרה: תחתית, גוף, כיס הרטמן (הממוקם בין הצוואר לגוף של כיס המרה - חלק מהבועה, הממוקם על ידי ההודעה).

הקיר של כיס המרה מורכב מתאי שרירים חלקים ורקמת חיבור. הסליקה מרופדת אפיתל גלילי גבוה.

1. Backbanding של כיס המרה:

הדם העורקי מגיע לבועה ההומה על עורק המרה-פיסקלי - סניפי עורק הכבד הימני (פחות לעתים קרובות את עורק ההתנהגות);

הזרם הוורידי מן בועת הבועה מתרחש בעיקר על הווריד הבועה נופל לתוך וריד גאלה.

הלימפה מן כיס המרה פוגעת הן בכבד והן בלוטות הלימפה של שער הכבד.

צינור הבועה, צינור הכבד הכולל ואת עורק הבועה טופס משולש calo. Grawways יש sphcincers שולטת שחרור מרה: lutcens sphincter בצוואר של כיס המרה, הסוגר של myrisi ליד המקום של הבועה ואת צינורות מרה מוחלטת.

1. Innervation:

העצמיות המוטורית מתבצעת על ידי סיבים של עצב באגר סיבים פוסטגנגלו מ Ganglia מסולסל. רמת העצבים הסימפתטיים הקדומים - TH8-TH9.

עצום רגיש מתבצע על ידי סיבים אוהדים מן הגנגליה שורש ברמה TH8-TH9

שסתומים גבוהים - הקפלים של הממברנה הרירית של צינור הבועה. למרות השם, הם לא לשאת פונקציות שסתום.

ימין ושמאלה בכבד ductures, משאיר את האובייקטים של אותו שם, יוצרים צינור כבד כללי. רוחב הצינורות הכבדות נע בין 0.4 ל 1 ס"מ וממוצע של כ -0.5 ס"מ. אורך צינור המרה הוא כ 2.5-3.5 ס"מ. צינור כבד נפוץ, חיבור צינור הבועה, יוצרים צינור שור נפוץ. אורך צינור המרה הכולל הוא 6-8 ס"מ, רוחב 0.5-1 ס"מ.

ב צינור הבילנט הכולל, ארבע מחלקות נבדלות: Supradenal, הממוקם מעל התריסריון, retroduodenal, עובר מאחורי הענף העליון של התריסריון, repancreatic (מאחורי הראש הלבלב) ו intramural, הממוקם בקיר האנכי ענף תריסרין (איור 153). המחלקה הדיסטלית של צינור המרה הכולל טפסים פאפילה גדולה של תריסריון (פטמות), הממוקמת בשכבה הסוברת של התריסריון. Papilla של Duodenal גדול יש מערכת שרירים אוטונומית המורכבת של סיבים אורכיים, עגולים ורכים - ספיזר מורה, עצמאית של שרירי התריסריון. פסילה גדולה של תריסריון מתאים לצינור הלבלב, ויוצר עם מחלקת הטרמינל של צינור המרה הכללי על ידי אמפולה של פפילית תרמית. אפשרויות שונות עבור היחסים בין מצינורות של גראב לבלב תמיד צריך לקחת בחשבון בעת \u200b\u200bביצוע התערבות כירורגית בפסילה גדולה של תריסריון.

תאנה. 153. מבנה דרכי המשנה (ערכת).

1 - צנרת כבד שמאל; 2 - צינור כבד נכון; 3 - צינור כבד משותף; 4 - כיס המרה; 5 - צינור הבועה; B _ צינור בול משותף; 7 - המעי תריסרין; 8 - צינור הלבלב נוסף (צינור סנטוריניום); 9 - צינורות תריסריון גדולים; 10 - צינור הלבלב (Virsurung Dol).

מיקום בועהעל פני השטח התחתון של הכבד בהפסקה קלה. רוב פני השטח שלה מכוסה בפריתון, למעט אזור הסמוך לכבד. טנק של כיס המרה הוא כ 50-70 מ"ל. הצורה והממדים של כיס המרה יכולים לעבור שינויים בשינויים דלקתיים וצירים. משוך את התחתונה, הגוף והצוואר של כיס המרה, אשר נכנס לתוך צינור הבועה. לעתים קרובות, הצוואר של כיס המרה נוצר להצטרף כמו בליטה - כיס של הרטמן. צינור הבועה הוא לעתים קרובות יותר בחצי עיגול של Koladoh, תחת זווית חריפה. גרסאות אחרות של צינור הבועה: לתוך צינור הכבד הימני, בחצי השמאלי הידידותי של צינור הכבד, זרימה גבוהה ונמוכה של הצינור כאשר צינור הבועה במרחקים גבוהים מלווה את צינור הכבד הכולל. הקיר של כיס המרה מורכב משלושה קלפים: רירית, שריר וסיבי. הקרום הרירי של הבועה צורמים קפלים רבים. באזור צוואר הבועה והחלק הראשוני של צינור הבועה, הם קיבלו את שמו של שסתומי הגאיסטר, אשר במחלקות דיסטל דיסטלי יותר יחד עם חבורות של סיבי שרירים חלקה טופס sphincter lutcens. הממברנה הרירית יוצרת בליטות מרובות הממוקמות בין קורות שרירים - סינוס של רוקיטנסקי - אשפה. בקליפה סיבית, לעתים קרובות יותר בתחום של מיטת הבועה, ישנם tubules כבד סוטה שאינם מתקשרים עם לומן של כיס המרה. Crypts ו Tubules סוטה יכול להיות מקום של עיכוב microflora, אשר גורם דלקת של עובי כולו של קיר כיס המרה.

אספקת דם של כיס המרה הוא מתבצע באמצעות עורק בועה שמגיע אליו מצווארו של כיס המרה עם אחד או שני גזעים מן העורק הכבד שלה או הענף הנכון שלה. אפשרויות אחרות עבור זעם של עורק הבועה ידועים גם.

לימפוטוקמתרחשת בלוטות הלימפה של שער הכבד המערכת הלימפטית הכבד עצמו.

Innervation של כיס המרה היא מתבצעת מהקליפוס הכבד שנוצר על ידי ענפי האוורור, עצב הנגד שמאל ועצב הדיאפרגמלי הימני.

המרה המיוצר בכבד ומגיע צינורות מרה extrahepatic, מורכב מים (97%), מלחים מרה (1-2%), פיגמנטים, כולסטרול וחומצות שומן (כ 1%). שיעור הזרימה הממוצע של מרה הוא 40 מ"ל / .min. בתקופת צומת, הספינטיזר מוזר הוא במצב של ירידה. כאשר רמת לחץ מסוימת מושגת בצינור המרה הכולל, מתגלה הסוגר של לוטסנס, וריילה מצינורות hepatic נופל לתוך כיס המרה. ב בועה ההומה יש ריכוז של מרה על ידי יניקה של מים ואלקטרוליטים. במקרה זה, הריכוז של המרכיבים העיקריים של מרה (חומצות מרה, פיגמנטים, כולסטרול, סידן) עולה על ידי 5-10 פעמים התוכן המקורי שלהם ב bile hepatic. מזון, מיץ קיבה חמוץ, שומנים, נופל על הקרום הרירי של התריסריון, לגרום לבחירה לתוך הדם של הורמונים מעיים - cholecystokinin, spandine, אשר לגרום הפחתת כיס המרה ובמקביל מרגיע את הסוגר מוזר. כאשר האוכל משאיר את התריסריון ואת התוכן של התריסריון שוב הופך alkaline, הוא נעצר בדם של הורמונים, הסוגר הוא מופחת Oddi, מניעת הירידה להיכנס למעי. ביום, בערך 1 bile נכנס לתוך המעיים.

מחלות כירורגיות. Kuzin M.I., Skard O.S. ו DR, 1986.

כיס המרה מתייחס לאיברים לא מסודרים עזר. עם זאת, בהיעדר הפונקציה של הכונן המרה, ההנחה התריסריון.

מהו כיס המרה?

כיס המרה היא שקית שריר חלולה מאורכת, שבה המרה שהופקה על ידי הכבד מצטברת. להיות תחת ביסקוויט, כיס המרה שולטת בתהליך של צריכת מרה בתריסריון. פיגמנטים מרה ומעלה לשחק תפקיד חשוב בפיצול ולהטמיע שומנים. זה לא איבר חיוני והוא מוסר לעתים קרובות באמצעות הליך כירורגי המכונה Cholecystectomy במקרים של מחלות כיס המרה או אם זמין.

אנטומיה של כיס המרה

כיס המרה הוא איבר בצורת אגס כי הוא בערך 7 עד 10 סנטימטרים באורך 2 עד 3 ס"מ רוחב. יש לו את היכולת לזרוק בתוך עצמו כ -50 מיליליטר של מרה, אשר ניתן לשחרר אם יש צורך באמצעות צינור מרה קטן (ערוץ כיס המרה) כדי צינור בול משותף. לפיכך, מרה נכנס לומן של התריסריון. בדרך כלל תהליך זה הוא מחובר עם תהליך העיכול. Outlet Yoy מתבצע תחת שליטה של \u200b\u200bveatolative מערכת עצבים בתגובה לקבלת אות צריכת מזון. לכן, מרה משופרת מתרחשת בשימוש של מזון שמנוני, האיש מרגיש את התנועה של מרה. זוהי רק תגובה לגירוי.

הקיר של כיס המרה מורכב מספר שכבות, כולל אפיתל (שכבה פנימית), ממברנה רירית, מסגרת שרירים וקונכייה סרוסית (שכבה חיצונית).

המבנה של כיס המרה

כיס המרה מורכב מ -3 חלקים - תחתית, גוף צוואר הרחם. התחתון בולט מן הכבד והוא גלוי מן החלק הקדמי, אשר ניתן לסקר באמצעות שיטות אבחון אולטרסאונד. הגוף הוא החלק המורחב העיקרי, אשר שוכב בין התחתון לבין צינור הבועה. הצוואר של כיס המרה הוא חלק צר להיכנס צינור הבועה.

צינור הבועה הוא בערך 3 עד 4 סנטימטרים באורך, טרנספורטים מרה ב צינור השור הכולל.

אספקת דם וניקוז לימפה

אספקת הדם בועות הדם מתבצעת דרך עורק הפורטל, אשר יוצא מן העורק הכבד הנכון. ניקוז ורידי מתרחש דרך וריד מרה - זה בעצם הסרה של דם ורידי צינור צוואר הרחם. ניקוז ורידי של הגוף ותחתית כיס המרה מתבצעת ישירות בהשתתפות משטח הקרביים של הכבד ובאמצעות הסינוסואידים הכבדים. נוזל הלימפה זורם לתוך בלוטות הלימפה ציסטיק, אשר ממוקמים ליד הכבד ויש להם גישה בלוטות הלימפה הבטן.

Innervation של כיס המרה

Innervation מתבצעת באמצעות:

• מקלעת סולארית;
• ניטוס וגווס;
• דיאפרגמה דיאפרגמה ימנית.

קצות עצבים אלה מווסתים את הפחתת כיס המרה, הרפיה של הסודרים המתאימים ומעוררים תסמונת כאב למחלות.

את מיקומו של כיס המרה בגוף האדם

כיס המרה ממוקם היפוכונדריה הימנית, מתחת לפני השטח הקרביים של הכבד. עם הכבד, איבר זה הוא מחובר באמצעות רקמת חיבור בסדר. לכן, כל תהליכים דלקתיים בה במהירות חלים על parenchyma הכבד. כיס המרה ממוקם ברבע הימני העליון של חלל הבטן. תחתית האורגן משמש את הקלון מהגבול התחתון של הכבד. הוא ממוקם קצת פחות מאשר המקום של מציאת התריסריון. יש לה גישה לסכנה ולתריסריון.

אילו פונקציות מבצעות בגוף האדם?

הפונקציות העיקריות של כיס המרה שייכות לאחסון ולהפרשת מרה.

1. הצטברות ואחסון של מרה. גוף זה הוא גם מסוגל לעורר עלייה בריכוז של מרה מגיע מן הכבד, כך נפח גדול של מרה יכול להיות מאוחסן בחלל קטן (1 l bile יכול להיות מרוכז בכרך 50 מ"ל).